謝 李，宋麗君，萬秋英，鄭 晗

(湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.腫瘤科，湖北 恩施 445000)

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性非傳染性疾病患病人數(shù)日益增多，群眾疾病負(fù)擔(dān)日益沉重?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017——2025年)》[1]提出，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為慢性病患者提供跟蹤隨訪、疾病指導(dǎo)等相關(guān)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，使患者在家庭得到持續(xù)的健康照護(hù)，可見延續(xù)性護(hù)理對慢性病患者的健康管理有著重要意義。對延續(xù)性護(hù)理的概念、我國慢性病患者延續(xù)性護(hù)理的需求、延續(xù)性護(hù)理開展的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、我國開展慢性病延續(xù)性護(hù)理存在的問題與建議等方面進(jìn)行綜述，旨在為探索適合我國國情的慢性病延續(xù)性護(hù)理模式提供參考。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

由于各國學(xué)者文化背景的差異，對延續(xù)性護(hù)理的理解也不盡相同。目前，最廣泛認(rèn)可的定義是[2]：開展一系列行為活動，以確?；颊咴诓煌t(yī)療場所或同一場所的不同科室之間轉(zhuǎn)移時，其照護(hù)服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性，通常指醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括制定出院計劃、照護(hù)安排、患者出院后的持續(xù)隨訪和教育、轉(zhuǎn)診幫助等。

2 我國延續(xù)性護(hù)理的需求

患者在住院期間得到了良好的健康照護(hù)，大部分慢性病患者在出院后缺少醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，依從性較差。姜騰飛等[3]對325例植入心臟起搏器患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92%的患者希望由多學(xué)科團(tuán)隊為其提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，44.3%的患者希望醫(yī)院每月最少提供1次延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。羅燕等[4]研究者對維持性血液透析病人調(diào)查后指出，維持性血液透析病人對延續(xù)性護(hù)理需求較高，尤其是透析通路的觀察與保護(hù)、家人支持、血壓監(jiān)測等內(nèi)容。朱艷等[5]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理需求程度、接受專業(yè)護(hù)理干預(yù)的需求很高。徐勤勤[6]指出，心肌梗死患者對延續(xù)性護(hù)理知識需求較高，集中在飲食保健、運動鍛煉、藥物使用等方面。因此，為慢性病患者開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，能更好地滿足患者需求。

3 延續(xù)性護(hù)理開展的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

國外延續(xù)性護(hù)理開展較早，延續(xù)性護(hù)理理論及模式已日趨成熟。Feltner C[7]在心力衰竭患者出院后，采取家訪與多學(xué)科團(tuán)隊干預(yù)相結(jié)合的方式，這些干預(yù)措施的組成部分包括加強心力衰竭教育，強調(diào)患者自我保健，堅持服用治療心力衰竭的藥物，出院后面對面進(jìn)行健康宣教，根據(jù)患者情況隨時調(diào)整用藥等，干預(yù)時間大于3～6個月，使患者再入院率下降了30%。Dr. Mansukhani[8]的一項研究指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用健康信息技術(shù)，確?；颊呖缧l(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的照護(hù)連續(xù)性、獲得完整的護(hù)理方案及獲得足夠的健康教育等，對護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的提高產(chǎn)生積極影響，最終降低整體醫(yī)療成本。Renae Alvarez等[9]研究者發(fā)現(xiàn)，開展“橋梁模型”項目能實現(xiàn)慢性病患者醫(yī)院、社區(qū)、家庭的無縫對接?！皹蛄耗Ｐ汀敝饕ㄗo(hù)理協(xié)調(diào)、病例管理和患者參與，在處理醫(yī)療和社會問題時產(chǎn)生了許多積極效果，包括顯著降低患者再入院率和減輕患者家庭護(hù)理人員的壓力。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在國內(nèi)，諸多研究者也相應(yīng)開展了形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。北京市某公立醫(yī)院[10]開設(shè)糖尿病護(hù)理?？崎T診，針對門診糖尿病患者開展護(hù)理評估、個性化糖尿病計劃制定、健康教育、用藥指導(dǎo)、長期追隨隨訪等工作，有利于糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量的提升。深圳羅湖醫(yī)院[11]在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，建立醫(yī)院——社區(qū)的護(hù)囑轉(zhuǎn)診和?？谱o(hù)士會診機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間護(hù)理資源的共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)?？谱o(hù)理同質(zhì)化，有效降低患者再入院率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。周淑華等[12]研究者為社區(qū)高齡高血壓患者進(jìn)行持續(xù)、規(guī)律的家庭訪視，對患者疾病狀況進(jìn)行全方位的評估和監(jiān)測。王雯等[13]研究者以微信群和微信公眾平臺為網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)方式，為乳腺癌化療患者提供網(wǎng)絡(luò)化持續(xù)康復(fù)護(hù)理支持。代鳳玲等[14]研究者通過“肝?！睉?yīng)用程序為食管胃靜脈曲張出血后出院的病人進(jìn)行跟蹤隨訪，提高病人自我管理意識，降低再出血發(fā)生率。

4 我國開展慢性病延續(xù)性護(hù)理存在的問題與建議

4.1 護(hù)士對延續(xù)性護(hù)理的認(rèn)識不夠

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016——2020年)》提出[15]：醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域要逐步從醫(yī)院向社區(qū)及家庭拓展，保障護(hù)理服務(wù)的整體性和連續(xù)性。但部分護(hù)理工作者尚未認(rèn)識到延續(xù)性護(hù)理開展的意義。胡雪慧等[16]研究者對78所醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53.27%的護(hù)士擔(dān)心回答不了患者提出的問題，需要進(jìn)一步接受相關(guān)培訓(xùn)，且92.21%的護(hù)士有延續(xù)性護(hù)理監(jiān)管的需求。王莉等[17]研究者對109家二級、三級醫(yī)院護(hù)士調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，約50%的護(hù)士對延續(xù)性護(hù)理的知識、開展現(xiàn)狀認(rèn)識不足。因此，應(yīng)加強護(hù)士延續(xù)性護(hù)理知識的相關(guān)培訓(xùn)，加強延續(xù)性護(hù)理觀念和知識的普及。

4.2 護(hù)士人力資源不足

有研究指出[18]，護(hù)士人力資源配置與臨床護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。劉敏等[19]指出，護(hù)理人力資源不足是護(hù)士實施延續(xù)性護(hù)理面臨的障礙之一。陳捷[20]在研究中指出，訪談中大部分護(hù)士提到臨床護(hù)理工作繁忙，沒有足夠的時間對患者進(jìn)行有效的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。由此提示各級醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)科學(xué)配置護(hù)理人力資源，使護(hù)士在實施院內(nèi)護(hù)理的前提下，有充足的時間對院外患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

4.3 缺乏延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊

慢性病患者在出院后，對健康照護(hù)仍有很高的需求。宋杰偉[21]的一項研究指出，大多數(shù)受訪者期望得到專業(yè)的延續(xù)性醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的指導(dǎo)，包括飲食、疾病預(yù)防、復(fù)查、心理疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。通過組建多機(jī)構(gòu)、多學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊，制定延續(xù)性護(hù)理計劃，規(guī)范延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，更好地滿足出院患者延續(xù)性護(hù)理的健康需求。

5 結(jié)語

延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院整體護(hù)理的延伸，能使出院患者持續(xù)得到專業(yè)的護(hù)理照護(hù)。但在我國，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)開展起步晚，起點低。因此，要在借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合國情、醫(yī)院情況的延續(xù)性護(hù)理模式，由點及面，逐漸規(guī)范延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理路徑。