天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院放射科 （天津 300452）

內(nèi)容提要：乳腺磁共振成像具有軟組織分辨率高、無需壓迫乳腺、無輻射、多平面成像、多方位觀察病變等優(yōu)點。近年來，乳腺磁共振功能成像發(fā)展迅速，實現(xiàn)了從分子水平、代謝物含量及血流動力學(xué)等方面鑒別乳腺良惡性病變。DWI表明，乳腺癌的平均ADC值低于良性病灶的平均ADC值，ADC值與乳腺良惡性病變間呈明顯負(fù)相關(guān)。MRS顯示，3.2ppm處出現(xiàn)增高的復(fù)合膽堿峰可作為良、惡性病變的鑒別方法。DCE-MRI從形態(tài)學(xué)及TIC曲線方面鑒別乳腺良惡性病變。乳腺磁共振功能成像檢查已成為鑒別乳腺良惡性病變的重要方法之一。

乳腺疾病在女性常見病和多發(fā)病中占比較高，且比例逐年遞增。MRI檢查具有無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，目前MRI已廣泛地應(yīng)用在乳腺疾病的診斷中，尤其通過快速掃描、分子水平成像及對比劑增強等技術(shù)在MRI中的應(yīng)用，已成為乳腺病變良惡性評估的重要手段。

1.DWI成像在鑒別良惡性乳腺病變的應(yīng)用

DWI在乳腺良惡性疾病的鑒別方面起著重要作用，以ADC值作為乳腺良惡性病變診斷指標(biāo)的診斷界值尚無統(tǒng)一定論，但乳腺癌的平均ADC值低于良性病灶的平均ADC值，ADC值與乳腺良惡性病變間呈明顯負(fù)相關(guān)，即ADC值越小，乳腺癌的可能性越大[1]。在惡性病變中，腫塊型病變ADC值低于非腫塊型病變；浸潤性導(dǎo)管癌表現(xiàn)為腫塊型時ADC值為（0.98±0.2）×10-3mm2/s，低于表現(xiàn)為非腫塊型的ADC值（1.09±0.25）×10-3mm2/s。不同病理類型乳腺病變的ADC值亦不同，浸潤性導(dǎo)管癌平均ADC值為（1.01±0.4）×10-3mm2/s，導(dǎo)管內(nèi)癌平均ADC為（1.34±0.45）×10-3mm2/s，明顯高于浸潤性導(dǎo)管癌。在惡性病變中浸潤性導(dǎo)管癌的ADC值（1.01±0.22）×10-3mm2/s最低，低于髓樣癌（1.31×10-3mm2/s）和導(dǎo)管內(nèi)癌（1.34±0.45）×10-3mm2/s，黏液腺癌的ADC值（2.03×10-3mm2/s）最高，因為黏液腺癌的腫瘤細(xì)胞數(shù)目少，細(xì)胞密度低，細(xì)胞外液含量多，并有黏液糊。良性病變中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的ADC值（1.3±0.31）×10-3mm2/s低于纖維瘤（1.5±0.29）×10-3mm2/s，纖維腺瘤的ADC值低于纖維腺?。?.59±0.55）×10-3mm2/s。

Riham H EI Khoul i等[2]使用標(biāo)準(zhǔn)化ADC值評判良、惡性病變的界值（0.7×10-3mm2/s）較絕對ADC值（1.6×10-3mm2/s）低，其敏感性降低，但特異性升高。標(biāo)準(zhǔn)化ADC值的應(yīng)用明顯地減少了良、惡性病變之間ADC值的交叉重疊。此指標(biāo)是個相對數(shù)，部分消除了個體差異，減少血流灌注的影響，故認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化ADC值是乳腺病變中較好的鑒別指標(biāo)。

2.MRS成像在鑒別良惡性乳腺病變的應(yīng)用

無論是良性病變還是惡性病變，只要在短時間內(nèi)迅速生長，細(xì)胞增殖加快，膜轉(zhuǎn)運增加，膽堿水平就可以升高。乳腺癌中增高的膽堿峰波峰位于3.23ppm處，主要由磷酸膽堿組成；而在乳腺良性病變、部分哺乳期和健康者中，波峰則位于3.28ppm處，主要由甘油磷酸膽堿、?；撬岷图〈冀M成。以3.2ppm處出現(xiàn)增高的復(fù)合膽堿峰作為良、惡性病變的界值診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為83%和87%[3]。Lia Bartella等[4]以出現(xiàn)復(fù)合膽堿峰且其信噪比（SNR）≥2作為鑒別乳腺良惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)對存在有強化的非腫塊性乳腺病灶的32例乳腺疾病患者進行單體素1H-MRS檢查，其診斷的敏感性為100%，特異性為85%。在乳腺MRI檢查中輔以MRS檢查提高了乳腺病變性質(zhì)的診斷特異性。其局限性在于在較小的病灶中往往檢查不到Cho，可能是體素過小和或低的信噪比，因此在測量tCHo含量時體素不易小于1cm。

3.DCE-MRI成像在鑒別良惡性乳腺病變的應(yīng)用

DCE-MRI成像鑒別良惡性病變主要依據(jù)形態(tài)學(xué)的特征，病灶呈圓形、類圓形、邊緣光滑或分葉、內(nèi)有分隔、囊狀團塊往往提示良性，強化方式多呈邊緣光滑、境界清楚、且均勻一致的離心樣強化，內(nèi)部有無強化的纖維組織分隔是纖維腺瘤的可靠征象。病變呈不規(guī)則形、邊緣毛刺多為惡性，在強化方式上多呈星芒狀、鋸齒狀邊緣，由邊緣逐漸向中心的向心性強化[5]。MRI對于原位癌的診斷并未顯示出其明顯優(yōu)越性，在動態(tài)增強MRI上較具特征性的表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走形方向不連續(xù)的點、線狀或段樣強化，伴周圍結(jié)構(gòu)紊亂[6]。

TIC曲線反映病灶血流灌注與廓清的情況。惡性病變主要呈快進快出的Ⅲ型曲線，其可能性為87%；良性病變主要呈逐漸流入的Ⅰ型曲線，其可能性為83%～94%；部分良惡性病變均呈無明顯流入和流出變化的Ⅱ型平臺曲線，其惡性可能性為64%。因此呈Ⅱ型曲線的病變需進一步結(jié)合其他動態(tài)掃描參數(shù)進行鑒別診斷。惡性腫瘤生長速度快，血供豐富，血管壁結(jié)構(gòu)不良及血管通透性增加，對比劑快速到達(dá)高峰后迅速開始廓清，因此乳腺癌的EER及MIP血管計數(shù)明顯高于良性病變，最大強化率、達(dá)峰時間明顯低于良性病變。腫瘤進展的加速與腫瘤的微血管密度值增高密切相關(guān)，且以腫瘤組織與正常組織交界處最明顯[7]。病變的惡性組MVD高于良性組，惡性腫瘤邊緣MVD較中心區(qū)高，惡性腫瘤微血管密度的增高導(dǎo)致病灶血供豐富，增加了其侵襲性。