卜贊 左小華 ＊ 張前西 岳媛 王茜 劉凱

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，淮安市第二人民醫(yī)院疼痛科 （江蘇 淮安 223002）

2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，淮安市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 （江蘇 淮安 223002）

內(nèi)容提要：目的：評(píng)價(jià)富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射和透明質(zhì)酸鈉（Sodium Hyaluronate，HA）聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的臨床療效。方法：48例KOA患者分成PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射（觀察組）和HA聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射（對(duì)照組），各24例，采用NRS和WOMAC評(píng)分評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的臨床療效。結(jié)果：觀察組患者隨訪6個(gè)月的有效率為82.1%，而對(duì)照組為75.3%。二組的NRS和WOMAC評(píng)分較治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且觀察組在術(shù)后6個(gè)月的NRS和WOMAC均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：觀察組的PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射和對(duì)照組的HA聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射治療KOA均可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，而PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨退行性變及周圍組織無(wú)菌性炎癥為主要病理變化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙等特點(diǎn)的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病[1]。首要目的是通過(guò)藥物療法、關(guān)節(jié)內(nèi)注射和手術(shù)等方法治療緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨的退化進(jìn)程的治療并沒(méi)有明確的藥物和方法。KOA臨床病變包括關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨、韌帶、半月板等病變和關(guān)節(jié)外韌帶、肌腱等因素。膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（Sodium Hyaluronate，HA）可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；注射富血小板血漿（Plateletrich Plasma，PRP）有多種自體生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成具有促進(jìn)作用[1,2]；痛點(diǎn)注射可以快速緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，減輕疼痛。因此，本文對(duì)PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射和HA聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射立體治療KOA進(jìn)行對(duì)比研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2019年2月～2020年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院KOA住院患者48例，男性14例，女性34例，年齡45～87歲，BMI（21.3±01.12）kg/m2。KOA診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，充分告知并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血小板數(shù)量正常；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②感染性膝關(guān)節(jié)者；③合并風(fēng)濕免疫性疾病者；④患有先天性膝關(guān)節(jié)畸形、腫瘤、結(jié)核者；⑤合并嚴(yán)重心腦疾病、肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病者；⑥血紅蛋白＜11g/L、血小板＜1.5×105/L[1,4]。本研究共納入48例，男14例，女34例；平均年齡65.35歲。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，將48例KOA患者分成觀察組和對(duì)照組。

1.2 方法

觀察組：用富血小板血漿制備用套裝（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)），50mL注射器抽取5mL枸櫞酸鈉，再經(jīng)肘前靜脈取全血45mL，無(wú)菌狀態(tài)下注入離心管，置入離心機(jī)（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司W(wǎng)G-YLJ-I）配平后二次離心。第1次用2000r/min離心15min后，從底部抽出最下層紅細(xì)胞層至分界面下約3～5mm后再次離心。第2次2000r/min離心15min后從頂部抽出上層血漿3/4清液，剩余搖勻，即為PRP，共10mL?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，碘伏消毒，25G針頭于膝關(guān)節(jié)內(nèi)間隙穿刺入關(guān)節(jié)腔，如關(guān)節(jié)積液較多時(shí)先抽出積液，再注入5mL PRP[1,5]。抽取曲氨奈德+0.5%利多卡因的消炎鎮(zhèn)痛液分別注射入膝關(guān)節(jié)周圍病變部位，每點(diǎn)注射2mL。選取內(nèi)外側(cè)副韌帶、脂肪墊、鵝足滑囊等處痛點(diǎn)，共5點(diǎn)，每個(gè)療程間隔2周，一療程共2次[6]。

對(duì)照組：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，碘伏消毒，25G針頭于膝關(guān)節(jié)內(nèi)間隙穿刺入關(guān)節(jié)腔，如關(guān)節(jié)積液較多時(shí)先抽出積液，用一次性注射器將25mg玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643）經(jīng)皮穿刺入關(guān)節(jié)腔[7]。抽取曲氨奈德+0.5%利多卡因的消炎鎮(zhèn)痛液分別注射入膝關(guān)節(jié)周圍病變部位，每點(diǎn)注射2mL。選取內(nèi)外側(cè)副韌帶、脂肪墊、鵝足滑囊等處痛點(diǎn)，共5點(diǎn)，每個(gè)療程間隔1周，1療程共2次[7]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）和美國(guó)西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行臨床療效判定。NRS評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重，WOMAC指數(shù)越高表示KOA越嚴(yán)重。WOMAC評(píng)分下降大于等于36%為治療有效[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料呈近似正態(tài)分布的定量資料用，呈偏態(tài)分布的定量資料用±s表示。治療后不同時(shí)點(diǎn)與治療前之間組內(nèi)比較采用隨機(jī)區(qū)組方差分析；不同治療各時(shí)點(diǎn)間的多組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1.兩組患者治療前后NRS和WOMAC評(píng)分 (±s,分)

表1.兩組患者治療前后NRS和WOMAC評(píng)分 (±s,分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；兩組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)之間比較，bP＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月NRS 觀察組 8.71±0.52 1.83±0.63a 1.91±0.51a 2.07±0.36ab WOMAC images/BZ_114_1435_520_2303_677.png

2.結(jié)果

共納入患者48例，其中，男14例（29.17%），女31例（70.83%）；年齡45～87歲，平均（65.35±9.51）歲；BMI（21.30±1.12）kg/m2；組間性別、年齡、BMI、注射部位的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

48例患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱和局部感染癥狀。2組NRS和WOMAC評(píng)分較治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1），2組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的NRS和WOMAC評(píng)分顯著下降（P＜0.05，表1）。根據(jù)WOMAC評(píng)分至少下降36%為治療有效計(jì)算，觀察組的患者隨訪6個(gè)月的有效率為82.1%，高于HA組的75.3%。

3.討論

KOA是進(jìn)行性軟骨退變和關(guān)節(jié)間隙變窄的一種慢性關(guān)節(jié)疾病，導(dǎo)致疼痛和功能受限，甚至抑郁等心理社會(huì)問(wèn)題，降低了生活質(zhì)量[9]。目前治療膝關(guān)節(jié)炎的方法主要是減輕關(guān)節(jié)疼痛和減緩其進(jìn)展，經(jīng)常使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛，可能出現(xiàn)顯著的副作用（如胃腸道出血、心腦血管意外、腎功能損傷等）。大部分KOA患者處于輕至中度階段，需要通過(guò)非手術(shù)干預(yù)來(lái)緩解疼痛和改善功能受限。KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生HA的分子量和濃度下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織無(wú)菌性炎癥，常有明顯的關(guān)節(jié)外軟組織壓痛點(diǎn)，臨床需要同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痛點(diǎn)的治療[1]。因此，單純關(guān)節(jié)腔注射難以取得滿意的療效，臨床需要通過(guò)同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痛點(diǎn)阻滯，從而達(dá)到臨床滿意效果。

HA可降低膝關(guān)節(jié)滑膜組織內(nèi)炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)滑液潤(rùn)滑作用，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能等作用。HA對(duì)病情嚴(yán)重的KOA患者療效不佳，同時(shí)也無(wú)軟骨再生作用。由于KOA患者的關(guān)節(jié)軟骨退變，以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的無(wú)菌性炎癥。因此，單純關(guān)節(jié)腔注射療效欠佳，應(yīng)同時(shí)處理軟組織痛點(diǎn)。本研究通過(guò)HA聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射治療KOA，不僅從膝關(guān)節(jié)內(nèi)改善關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)治療膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)，從關(guān)節(jié)內(nèi)外立體治療，這樣不僅減輕了疼痛，緩解活動(dòng)障礙，副作用小，提高臨床療效[10]。

PRP血小板被激活后可釋放生物活性蛋白，這些蛋白與靶細(xì)胞的跨膜受體結(jié)合，從而導(dǎo)致基因序列的表達(dá)，最終促進(jìn)細(xì)胞的募集、生長(zhǎng)和形態(tài)發(fā)生，并調(diào)節(jié)炎癥。一些體外研究以及動(dòng)物模型的研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)注射不僅僅對(duì)軟骨，也可能影響其他組織，如半月板和滑膜，最終會(huì)影響整個(gè)關(guān)節(jié)微環(huán)境。觀察組在NRS和WOMAC評(píng)分均優(yōu)于治療前，本研究顯示PRP具有減輕疼痛和緩解功能的作用。PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射是安全的，具有減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的潛力。本研究PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射治療KOA，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)阻滯治療，可快速鎮(zhèn)痛，同時(shí)可營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)，促進(jìn)軟骨修復(fù)減少軟骨磨損[11,12]。

PRP注射后部分出現(xiàn)短暫局部腫脹和不適感，其可能機(jī)制為PRP被激活后通過(guò)血小板中的α顆粒脫顆粒釋放大量生長(zhǎng)因子，刺激生物炎癥反應(yīng)和促進(jìn)修復(fù)作用，從而募集和激活循環(huán)來(lái)源的細(xì)胞，這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)造成的酸脹不適感具有自限性，短期內(nèi)可自行緩解[13]。治療期間佩戴護(hù)膝，同時(shí)膝關(guān)節(jié)自我康復(fù)訓(xùn)練等一系列健康教育，使其關(guān)節(jié)功能得到了及時(shí)有效的鍛煉，防止了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，從而提高了患者的生活質(zhì)量[14]。可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡恢復(fù)和微循環(huán)的重新建立，改善患者的疼痛，兩組在術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)價(jià)，觀察組高于對(duì)照組，提示近期療效兩者相當(dāng)，而PRP聯(lián)合膝周痛點(diǎn)注射的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。