大連市沙河口區(qū)婦幼保健院 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要： 目的：分析法洛四聯(lián)癥產(chǎn)前診斷中胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取20例2015年1月～2019年1月在本院行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查的法洛四聯(lián)癥胎兒，對其超聲心動(dòng)圖各切面檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并將引產(chǎn)后尸檢和隨訪出生后超聲心動(dòng)圖結(jié)果與產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行比較，分析胎兒超聲心動(dòng)圖的診斷效果。結(jié)果：20例經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為法洛四聯(lián)癥的胎兒，其中有11例選擇引產(chǎn)，有9例繼續(xù)妊娠并分娩，所有病例均經(jīng)上級醫(yī)院尸檢或產(chǎn)后檢查，證實(shí)為法洛四聯(lián)癥，超聲心動(dòng)圖對法洛四聯(lián)癥的診斷準(zhǔn)確率為100.0%。結(jié)論：胎兒超聲心動(dòng)圖診斷法洛四聯(lián)癥的準(zhǔn)確率較高，且安全無創(chuàng)，能夠?yàn)榕R床及早干預(yù)提供重要依據(jù)。

法洛四聯(lián)癥是一種較為常見的紫紺型先天性心臟病，在各類先天性心臟病中所占比重為10%左右，主要包括室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚和主動(dòng)脈騎跨等四種類型的心臟結(jié)構(gòu)畸形[1]。法洛四聯(lián)癥對新生兒的生活質(zhì)量和生命安全影響極大，有研究報(bào)道，未經(jīng)手術(shù)治療的法洛四聯(lián)癥患兒中只有70%可生存至6個(gè)月，50%生存至2歲，生存至10歲的患兒約10%，只有極少數(shù)的病例能夠生存至40歲左右，大部分未經(jīng)手術(shù)治療的患兒均死于童年期[2]。因此，若能夠在胎兒期發(fā)現(xiàn)和診斷法洛四聯(lián)癥，能夠極大地改善患兒預(yù)后，提高新生兒出生質(zhì)量，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取20例本院2015年1月～2019年1月經(jīng)產(chǎn)前胎兒超聲檢查診斷為法洛四聯(lián)癥的病例，孕婦年齡為23～38歲，平均（27.9±4.2）歲，孕周為18～34周，平均（23.5±3.7）周。

1.2 方法

所有病例均給予胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，所使用儀器為voluson E8彩色超聲診斷儀，將探頭頻率設(shè)置為2.5～3.5MHz，由同一名專門的超聲心動(dòng)圖醫(yī)生對所有研究對象進(jìn)行檢查，檢查時(shí)孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，確定胎方位，通過上腹部橫切面和冠狀切面掃描，確定胎兒的下腔靜脈、胃泡、腹主動(dòng)脈和肝臟等位置，然后獲得胎兒的四腔心切面、主動(dòng)脈弓切面、三血管切面、左右室流出道切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等，分析肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的交叉關(guān)系，判斷有無左右流出道狹窄等情況[3]。通過獲得胎兒的大動(dòng)脈短軸切面，觀察胎兒的室間隔缺損、右室流出道情況，詳細(xì)測量其三血管切面的肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)徑，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面的動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向。實(shí)施彩色多普勒血流顯像觀察胎兒的房室瓣口情況，對其血流方向、速度及性質(zhì)進(jìn)行分析，并將獲得圖像存于工作站進(jìn)行后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩名專業(yè)的影像科醫(yī)生對所有病例的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行分析，并及時(shí)將診斷結(jié)果告知家屬和孕婦，根據(jù)孕婦和家屬的意愿選擇是否繼續(xù)妊娠，對于選擇終止妊娠的孕婦通過上級醫(yī)院檢查的尸體解剖結(jié)果明確產(chǎn)前診斷，對于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦叮囑其定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并隨訪至產(chǎn)后，將出生后上級醫(yī)院檢查結(jié)果與產(chǎn)前結(jié)果進(jìn)行比較。

2.結(jié)果

2.1 胎兒診斷結(jié)果分析

本研究超聲診斷為法洛四聯(lián)癥的20例胎兒中有11例實(shí)施引產(chǎn)，并經(jīng)外院上級醫(yī)院尸體解剖證實(shí)為法洛四聯(lián)癥，另外9例于出生后在外院上級醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)，未出現(xiàn)誤診的情況，胎兒超聲心動(dòng)圖診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到了100.0%。

2.2 胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

通過對20例法洛四聯(lián)癥胎兒的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，右室壁增厚不常見，主要為肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨，20例胎兒均存在不同程度的主動(dòng)脈騎跨和室間隔缺損征象，且都伴有肺動(dòng)脈狹窄。在左室流出道切面上，本研究20例胎兒均可見增寬主動(dòng)脈騎跨和室間隔缺損，在其四腔心切面中，有12例可見室間隔缺損，另外8例未見明顯異常。右室前壁增厚2例，其余均未發(fā)現(xiàn)有右室前壁增厚的情況。在三血管切面上13例可見肺動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)窄，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，7例肺動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)徑相近。通過對胎兒實(shí)施彩色多普勒血流顯像，均可見室水平雙向分流。

3.討論

法洛四聯(lián)癥臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、缺氧性發(fā)作等癥狀，是一種常見的紫紺型先天性心臟病，圓錐發(fā)育不良和右心室漏斗部發(fā)育不良是法洛四聯(lián)癥核心病理改變，在胚胎時(shí)期，由于圓錐動(dòng)脈干發(fā)育不良，漏斗部向前向右移位，造成肺動(dòng)脈口狹窄，使得主動(dòng)脈根部右移騎跨，進(jìn)而出現(xiàn)室間隔缺損的情況[4]。右室前壁增厚也是胎兒法洛四聯(lián)癥的重要表現(xiàn)，肺動(dòng)脈狹窄繼發(fā)改變是引發(fā)右心室肥厚的主要原因，但胎兒期右室壁增厚并不明顯，其主要原因在于胎兒期心臟生理結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特殊，即使存在較為嚴(yán)重的肺動(dòng)脈狹窄，右心室血流也可通過室間隔缺損供應(yīng)至肺、軀體等部位，不會(huì)增加右室壁的壓力負(fù)荷，所以胎兒法洛四聯(lián)癥的右心室肥厚較為少見[5]。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胎兒法洛四聯(lián)癥的檢出率也獲得極大提升，產(chǎn)前超聲由于具有操作簡便、安全無創(chuàng)和可重復(fù)等優(yōu)勢，成為產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟畸形的常用方法[6]。本研究選取的胎兒孕周為18～34周，平均（23.5±3.7）周，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在孕24周左右實(shí)施胎兒超聲心動(dòng)圖，均能夠較為清晰地顯示胎兒心臟狀況，超聲影像結(jié)果滿意。四腔心切面是胎兒超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)切面，部分缺損位置較高的法洛四聯(lián)癥胎兒，右室肥厚不明顯。本研究20例胎兒的四腔心切面中，只有12例可見室間隔缺損，另外8例表現(xiàn)正常，由此可見，如果單純根據(jù)四腔心切面結(jié)果判斷胎兒病情，很容易出現(xiàn)漏診法洛四聯(lián)癥的情況。在四腔心切面基礎(chǔ)上，移動(dòng)探頭獲得左、右室流出道切面，可較為準(zhǔn)確地顯示胎兒的室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨情況，而且還可觀察到胎兒的肺動(dòng)脈發(fā)育情況，所以通過對胎兒的左右室流出道切面進(jìn)行觀察，能夠?yàn)榧膊≡\斷提供重要依據(jù)。本研究20例胎兒在左右室流出道切面均可見主動(dòng)脈騎跨于缺損的室間隔之上。三血管切面能夠清晰顯示管徑大小、血管數(shù)目、血管分支及血管內(nèi)血流方向等情況，本研究顯示7例肺動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)徑相近，13例可見肺動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)窄，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，說明在法洛四聯(lián)癥診斷中三血管切面具有重要價(jià)值。由于胎兒心臟處于動(dòng)態(tài)發(fā)育階段，且檢查容易受多方面因素影響，所以臨床醫(yī)生在操作和鑒別過程中應(yīng)更加仔細(xì)，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，盡可能減少誤診和漏診等情況出現(xiàn)[7]。

總而言之，法洛四聯(lián)癥應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖診斷的效果顯著，能夠?yàn)榕R床圍產(chǎn)期處理提供重要指導(dǎo)。