張秀坤,張 娜,張麗坤

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 張家口 075000)

隨著醫(yī)療水平的提高，PICC導(dǎo)管以其留置時(shí)間長、安全無痛苦、化療間歇期可帶管回家的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但由于醫(yī)院發(fā)展不平衡，PICC置管主要應(yīng)用于三級醫(yī)院，基層醫(yī)院開展緩慢。導(dǎo)管管理不當(dāng)或缺乏醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督和約束會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道化療間歇期導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)30.5%[2]，自愿拔管率高達(dá)30.47%[3]，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[4]，患者出院后及時(shí)規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。現(xiàn)綜述PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)依從性差的原因及相關(guān)對策的研究進(jìn)展，以期為提高出院患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的依從性提供參考。

1 日常維護(hù)方法

1.1 更換敷料

①透明敷料(3M公司1626W)每7 d更換一次，傷口滲血穿刺處墊紗布每2 d更換一次，特殊情況敷料污染或脫落、卷邊、滲血、滲液時(shí)需及時(shí)給予更換[6]；②撕貼膜時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心，采用180°或零角度移除，以免損傷皮膚；③消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心，先酒精后碘伏以順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針各3遍，范圍為15 cm×15 cm，自然干后貼膜；④貼膜時(shí)注意無張力粘貼，輕捏透明敷料下導(dǎo)管進(jìn)行塑形，再輕壓整片貼膜，使其與皮膚充分接觸，從預(yù)切口處移除過框，一邊移除一邊按壓邊緣。

1.2 更換接頭

紗布包裹取下正壓接頭，用含酒精棉片以螺旋方式反復(fù)擦拭消毒厄洛氏接口，擦拭時(shí)間不低于15 s，接預(yù)沖好的正壓接頭，松緊適宜[7]。

1.3 沖管及封管

使用10 mL以上注射器，采用脈沖式?jīng)_管方法；封管方法：SAS(S-生理鹽水、A-給藥、S-生理鹽水)，正壓封管。

1.4 填寫患者PICC維護(hù)手冊

準(zhǔn)確記錄相關(guān)內(nèi)容。

2 導(dǎo)管維護(hù)依從性差原因分析

2.1 患者因素

趙梁樺[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)依從性差的主要原因如下：①文化程度：因年齡大、文化程度低，理解接受能力差，導(dǎo)致患者缺乏導(dǎo)管自我管理基本知識，不能充分認(rèn)識導(dǎo)管維護(hù)的重要性，未及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，引起嚴(yán)重后果；②交通因素：因居住分散，偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不發(fā)達(dá)，順勢借不便等理由而延遲導(dǎo)管維護(hù)甚至不進(jìn)行維護(hù)；③經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)條件不足，住院化療費(fèi)用昂貴，認(rèn)為維護(hù)導(dǎo)管會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，基于經(jīng)濟(jì)原因，將每周1次的維護(hù)自行延長至2～3周1次；④家屬因素：家屬不重視導(dǎo)管維護(hù)，不關(guān)心患者，由其是老年人，未主動對患者的治療進(jìn)行合理規(guī)劃，經(jīng)常給患者增加壓力，帶來負(fù)面影響，導(dǎo)致后續(xù)導(dǎo)管維護(hù)滯后；⑤身體因素：患者接受化療后因不同程度副作用導(dǎo)致身體極度虛弱，無力再承受往返周折[9]，身體原因限制患者出行，客觀原因?qū)е聦?dǎo)管維護(hù)依從性差。

2.2 護(hù)理因素

2.2.1 護(hù)理人員對患者宣教不到位 沈玲等[10]研究報(bào)道52.0%的患者和46.2%的護(hù)士認(rèn)為繁忙的臨床工作影響對患者住院期間健康教育的實(shí)施。護(hù)士僅限于完成具體護(hù)理操作，忽略了與患者的溝通及?？菩蹋瑥亩鴮?dǎo)致患者PICC置管相關(guān)知識缺乏及意識偏差，直接影響患者對導(dǎo)管維護(hù)的依從性。

2.2.2 護(hù)理人員相關(guān)知識缺乏 基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及新入職臨床的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)及理論知識相對不足，風(fēng)險(xiǎn)意識差[11]，操作技術(shù)不規(guī)范，缺乏對導(dǎo)管相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)，不能給予患者正確的指導(dǎo)。

2.2.3 社區(qū)護(hù)士信任度低 患者對醫(yī)療技術(shù)水平及就醫(yī)環(huán)境期望值越來越高，愿意到大醫(yī)院就診，50%的患者不信任社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平[12]，認(rèn)為其只會基本操作如打針、輸液，導(dǎo)管維護(hù)這樣的操作不在其能力范圍之內(nèi)，對社區(qū)護(hù)士持懷疑態(tài)度而造成意識偏差，從未考慮讓社區(qū)護(hù)士給予PICC置管維護(hù)。

2.3 社會因素

2.3.1 PICC技術(shù)發(fā)展不平衡 PICC技術(shù)發(fā)展不平衡，欠發(fā)達(dá)地區(qū)PICC置管技術(shù)也相對滯后，縣級醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)門診均應(yīng)掌握PICC相關(guān)技術(shù)及理論知識[13]，形成導(dǎo)管維護(hù)各層級均衡發(fā)展的護(hù)理服務(wù)，提高患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性。

2.3.2 導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)不足 PICC技術(shù)的發(fā)展與導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置密切相關(guān)，技術(shù)滯后導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理服務(wù)滯后[14]，部分患者居住地沒有導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，導(dǎo)管維護(hù)困難。

3 對 策

3.1 開展多方式、多途徑健康教育

健康教育是PICC導(dǎo)管維護(hù)順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥的有力保障，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)宣教，提高患者對導(dǎo)管維護(hù)的依從性。首先告知患者及家屬導(dǎo)管置入成功后，帶管期才是導(dǎo)管安全使用的關(guān)鍵[15]。制作圖文并茂的維護(hù)知識手冊，便于患者及家屬理解與掌握。其次要根據(jù)文化程度、社會背景進(jìn)行個(gè)性化宣教，并及時(shí)解決問題。對接受能力差的患者及家屬要進(jìn)行反復(fù)講解，并讓其復(fù)述以評估其掌握情況，創(chuàng)造指導(dǎo)-參與-合作型的和諧氛圍[16]，最大限度延長導(dǎo)管壽命并發(fā)揮導(dǎo)管的作用。

3.2 加強(qiáng)居家維護(hù)指導(dǎo)，確保患者安全

加強(qiáng)居家護(hù)理宣傳力度并制定規(guī)范、嚴(yán)格的居家護(hù)理培訓(xùn)流程，為偏遠(yuǎn)山區(qū)、行動不便及返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)比較困難的患者提供新的維護(hù)途徑。對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)后，家屬可對患者導(dǎo)管進(jìn)行自行維護(hù)[17]，此種方法省時(shí)、省錢、方便，患者更愿意接受。但朱薇等[18]問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)55%的患者擔(dān)心居家維護(hù)效果，因患者及家屬無醫(yī)學(xué)知識，自行維護(hù)存在一定安全隱患而不愿接受此種方法，此種方法可行性較差。

3.3 建立微信公眾平臺，提高患者認(rèn)知

基于微信快捷、方便、應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)，建立微信公眾平臺，為PICC帶管患者提供交流平臺。

3.3.1 知識閱覽 采用文字、視頻、音頻等方式，推送相關(guān)健康宣教知識，如①手臂操鍛煉視頻；②日常注意事項(xiàng)；③意外突發(fā)處理；④沐浴指導(dǎo)視頻，提高患者日常PICC置管維護(hù)水平[19]。

3.3.2 在線答疑 金曉靜等[20]指出，定期維護(hù)微信公眾平臺，不斷更新知識，可使患者受益良多，應(yīng)建立人力資源支持系統(tǒng)，指定專人負(fù)責(zé)，搭建患者間的交流平臺，分享經(jīng)驗(yàn)[21]。李麗等[22]指出應(yīng)重點(diǎn)開展在線答疑，設(shè)定微信接待時(shí)間，全天候?qū)？谱o(hù)士在線服務(wù)，群內(nèi)患者可進(jìn)行討論或交流經(jīng)驗(yàn)、心得體會等，最終由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員點(diǎn)評，并給予指導(dǎo)性意見。及時(shí)解答患者問題，提高患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的積極性。

3.3.3 提醒功能 將患者信息錄入提醒軟件中，系統(tǒng)自動設(shè)定時(shí)間，為患者提供定時(shí)提醒服務(wù)，保證患者按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[23]。

3.4 電話隨訪

張海婷[24]等為患者建立隨訪登記，詳細(xì)記錄帶管回家患者信息，專職護(hù)士及時(shí)對出院后患者進(jìn)行電話隨訪，給予健康知識宣教、督導(dǎo)導(dǎo)管維護(hù)，提高了患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性，保證了院外護(hù)理的延續(xù)性，20例患者中僅1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染，效果顯著。

3.5 開設(shè)PICC門診，增加維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)

目前PICC門診主要開設(shè)于三級醫(yī)院，多數(shù)基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院沒有開展PICC導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)。董金蓮[25]對234例患者進(jìn)行調(diào)查，94.98%的患者認(rèn)為PICC門診可解決治療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)問題；張鳳等[26]調(diào)查后認(rèn)為社區(qū)與基層醫(yī)院開設(shè)PICC門診勢在必行，可滿足PICC置管患者出院后的延續(xù)護(hù)理。

3.6 ?？谱o(hù)士上門服務(wù)，確保安全性

?？谱o(hù)士每周上門進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，既可保證導(dǎo)管的安全性，又可使患者得到專職護(hù)士的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理，確保導(dǎo)管使用安全[27]，但此種方法只適用于PICC技術(shù)開展好的城市中，有一定局限性。

3.7 借助醫(yī)院聯(lián)合體，資源共享

針對基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院PICC技術(shù)及相關(guān)知識缺乏的現(xiàn)狀，通過聯(lián)合體系醫(yī)院，對下級醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會診、不定期選派專職護(hù)士給予PICC規(guī)范化培訓(xùn)[28]，開設(shè)短期學(xué)習(xí)班進(jìn)行相關(guān)知識專項(xiàng)培訓(xùn)，以達(dá)到資源共享，提升下級醫(yī)院導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，保證醫(yī)療安全，提高工作效率，服務(wù)患者。

4 小 結(jié)

綜上，PICC導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)是各級醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)引起社會的高度關(guān)注。我們應(yīng)利用現(xiàn)有資源，探索符合我國國情的PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)方法，為患者提供多樣化的支持，提高患者依從性，滿足帶管患者需求并確保導(dǎo)管的安全使用。