彭效芹，甄清

先天性心臟病、重癥肺炎均是兒科常見急危重癥，均具有起病急、病情進展快等特點［1-2］。肺炎患兒自主排痰困難，氣道分泌物多且黏稠，可加重氣道阻塞，造成肺通/換氣功能障礙及肺不張，進而導(dǎo)致重度肺部感染甚至呼吸衰竭。左向右分流型先天性心臟病患兒循環(huán)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常，血流動力學(xué)改變，而重癥肺炎可進一步加重患兒呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)負擔，呼吸衰竭發(fā)生風險較大，嚴重威脅患兒的生命安全［3-4］。纖維支氣管鏡是臨床治療重癥肺炎的重要輔助工具，常用于充分吸痰、肺泡灌洗及局部用藥等。研究表明，經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在控制肺部感染等中具有良好效果［5］，但心肺功能不全患兒是該技術(shù)應(yīng)用禁忌證，因此先天性心臟病并重癥肺炎患兒術(shù)前無法實施支氣管肺泡灌洗術(shù)。本研究旨在探討體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療小兒先天性心臟病并重癥肺炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年1 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的先天性心臟病并重癥肺炎患兒68例，納入標準：（1）結(jié)合臨床癥狀及超聲心動圖、心血管造影等輔助檢查確診為先天性心臟??；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的重癥肺炎的診斷標準［5］；（3）經(jīng)擴張血管、抗感染等對癥治療無效或好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)；（4）具備手術(shù)指征。排除標準：（1）存在免疫功能缺陷者；（2）伴有反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染或慢性肺疾病者；（3）伴有嚴重凝血功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和觀察組，每組34 例。兩組患兒性別、月齡、體質(zhì)量、肺部感染評分（CPIS）、改良Ross 心力衰竭評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組患兒入院后均給予抗感染、吸痰等常規(guī)對癥治療，并積極改善患兒營養(yǎng)狀況，針對胃腸道功能差者給予靜脈營養(yǎng)支持，低蛋白血癥者輸入人血白蛋白。

1.2.2 手術(shù)治療 對照組患兒行體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)：采用常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉，胸部正中切口，肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)，而后進行轉(zhuǎn)流降溫，阻斷主動脈及上下腔靜脈，常規(guī)超濾約10 min，10～30 ml/min。針對房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）者，根據(jù)缺損位置及大小使用自體心包片進行修補；針對動脈導(dǎo)管未閉者，根據(jù)分型特點進行結(jié)扎或切斷、縫合，并注意檢查有無殘余瘺。體外循環(huán)停止后進行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查以明確術(shù)后無殘余分流、瓣膜返流后依次拔除各插管，置入心包腔引流管，確認無活動性出血后逐層關(guān)閉胸腔。手術(shù)期間注意觀察患兒血壓、中心靜脈壓、體溫及血氧飽和度等生命體征。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上行經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)，即在建立體外循環(huán)、停止輔助通氣后，根據(jù)患兒年齡選擇對應(yīng)型號的纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插入，依次探查氣管、左右主支氣管及各肺葉支氣管，并將氣道分泌物吸出，而后采用37 ℃無菌0.9%氯化鈉溶液進行支氣管肺泡灌洗，灌洗結(jié)束后負壓回收灌洗液，并將第1 次回吸的灌洗液進行病理學(xué)檢查。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患兒均給予保護性肺通氣策略，即小潮氣量、低氣道壓、低呼氣末正壓，并密切監(jiān)測兩組患兒氧合指數(shù)（OI）、積極維持水電解質(zhì)平衡，同時根據(jù)患兒具體情況給予正性肌力藥物、輔以適當?shù)臓I養(yǎng)支持并根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；待患兒自主呼吸平穩(wěn)、OI 滿意后撤除呼吸機。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床效果 比較兩組患兒臨床效果，臨床效果判定標準［6］：以患兒治療15 d 后臨床癥狀（包括氣促、咳嗽等）完全或基本消失、未出現(xiàn)發(fā)熱、肺部未聞及濕啰音、實驗室檢查指標〔包括降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）〕恢復(fù)正常、胸部X 線檢查結(jié)果示肺部病灶基本消失、心功能分級改善2 級以上、心率及血氧飽和度恢復(fù)正常為顯效；以患兒治療15 d 后臨床癥狀明顯改善、無發(fā)熱、肺部濕啰音減少、實驗室檢查指標降低、胸部X 線檢查結(jié)果示肺部病灶部分消失、心功能分級改善1～2 級、心率及血氧飽和度明顯改善或接近正常為有效；以患兒治療15 d 后臨床癥狀未明顯改善甚至出現(xiàn)加重、有發(fā)熱、肺部聞及濕啰音、實驗室檢查指標異常、胸部X 線檢查結(jié)果示肺部病灶未消失或出現(xiàn)新病灶、心功能分級無改善甚至出現(xiàn)加重為無效。

1.3.2 OI 及呼吸力學(xué)參數(shù) 使用i-STAT300 血氣分析儀檢測兩組患兒治療前及治療15 d 后OI，OI=動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）；使用德國西門子MAQUET 呼吸機檢測兩組患者治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)，包括氣道峰壓（PIP）、肺動態(tài)順應(yīng)性（CLdyn）、氣道阻力（Raw）及呼吸做功（WOB）。

1.3.3 痰培養(yǎng)結(jié)果 兩組患兒治療前及治療15 d 后均采用無菌吸痰管經(jīng)氣道吸痰，并將痰標本在室溫下放置2 h 后送檢，取合格痰標本進行革蘭染色及細菌培養(yǎng)，比較兩組患兒治療前痰菌培養(yǎng)陽性率和治療15 d 后痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。

1.3.4 實驗室檢查指標恢復(fù)時間、體外循環(huán)時間及阻斷時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間 比較兩組患兒PCT、CRP、WBC 恢復(fù)正常時間，體外循環(huán)時間及阻斷時間，機械通氣時間，抗生素使用時間，ICU 入住時間。PCT、CRP、WBC 檢測方法：抽取兩組患兒靜脈血4 ml，等分成兩份并置于抗凝管內(nèi)，其中1 份于3 000 r/min 離心10min（離心半徑10 cm）后取血清，采用雙抗體夾心免疫層析法檢測PCT；1 份采用速率散射比濁法檢測CRP、全血細胞分析儀檢測WBC。PCT、CRP、WBC 參考值分別為＜0.2 μg/L、＜40 mg/L、＜10×109/L。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括黏膜出血、肺不張、嗆咳、咯血、心搏呼吸驟停等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 兩組患兒均成功完成手術(shù)，觀察組患兒臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.169，P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患兒臨床效果比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 OI 和呼吸力學(xué)參數(shù) 兩組患兒治療前OI、PIP、CLdyn、Raw 及WOB 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患兒治療15 d 后OI、CLdyn 高于對照組，PIP、Raw 及WOB 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 痰菌培養(yǎng)結(jié)果 觀察組患兒治療前痰菌培養(yǎng)陽性率為76.5%（26/34），高于對照組的44.1%（15/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.433，P=0.006）；觀察組患兒治療15 d 后痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為88.5%（23/26），高于對照組的40.0%（6/15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.791，P=0.001）。

2.4 實驗室檢查指標恢復(fù)正常時間、體外循環(huán)時間及阻斷時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、ICU 入住時間 觀察組患兒PCT、CRP、WBC 恢復(fù)正常時間及機械通氣時間、抗生素使用時間、ICU 入住時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒體外循環(huán)時間及阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組患兒治療前后OI 和呼吸力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of OI and respiratory mechanical parameters between the two groups before and after treatment

表3 兩組患兒治療前后OI 和呼吸力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of OI and respiratory mechanical parameters between the two groups before and after treatment

注：OI=氧合指數(shù)，PIP=氣道峰壓，CLdyn=肺動態(tài)順應(yīng)性，Raw=氣道阻力，WOB=呼吸做功；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù)OI（mm Hg） PIP（cm H2O） CLdyn（ml/cm H2O） Raw（cm H2O·L-1·s-1） WOB（J/L）治療前 治療15 d 后 治療前 治療15 d 后 治療前 治療15 d 后 治療前 治療15 d 后 治療前 治療15 d 后對照組 34 157.47±30.82 189.23±38.67 32.67±5.02 24.36±3.98 20.89±4.56 27.47±5.03 15.28±0.97 11.24±1.26 0.85±0.36 0.49±0.28觀察組 34 160.53±28.41 237.45±46.62 31.35±5.26 18.41±4.45 21.36±5.24 36.02±5.77 15.21±1.23 8.34±1.05 0.82±0.31 0.33±0.15 t 值 -0.426 -4.642 1.059 5.811 -0.395 -6.513 0.261 10.310 0.368 2.937 P 值 0.672 ＜0.05 0.294 ＜0.05 0.694 ＜0.05 0.795 ＜0.05 0.714 0.005

表4 兩組實驗室檢查指標恢復(fù)正常時間、體外循環(huán)時間及阻斷時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、 ICU 入住時間比較（±s）Table 4 Comparison of recovery time of laboratory examination results，duration of extracorporeal circulation and blocking，duration of mechanical ventilation，duration of using antibiotics and ICU stays between the two groups

表4 兩組實驗室檢查指標恢復(fù)正常時間、體外循環(huán)時間及阻斷時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、 ICU 入住時間比較（±s）Table 4 Comparison of recovery time of laboratory examination results，duration of extracorporeal circulation and blocking，duration of mechanical ventilation，duration of using antibiotics and ICU stays between the two groups

注：PCT=降鈣素原，CRP=C 反應(yīng)蛋白，WBC=白細胞計數(shù)，ICU=重癥監(jiān)護病房

組別 例數(shù) 實驗室檢查指標恢復(fù)正常時間（d） 體外循環(huán)時間（min）體外循環(huán)阻斷時間（min）機械通氣時間（d）抗生素使用時間（d）ICU 入住時間（d）PCT CRP WBC對照組 34 5.16±1.43 5.57±1.34 4.97±1.12 87.48±13.02 48.42±10.73 4.67±1.41 13.24±2.96 6.47±1.55觀察組 34 4.37±0.98 4.84±1.26 4.22±1.01 89.35±12.47 47.39±8.04 2.75±0.43 8.85±1.36 4.33±1.12 t 值 -2.657 -2.314 -2.900 0.605 -0.448 -7.595 -7.858 -6.525 P 值 0.010 0.024 0.005 0.547 0.656 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患兒術(shù)后出現(xiàn)黏膜出血2例，經(jīng)局部給予腎上腺素（1:10 000）后出血停止；肺不張2 例，經(jīng)加強肺部物理治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

先天性心臟病指胎兒發(fā)育時期出現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)、心血管形態(tài)和功能異常，是一種常見的小兒心血管疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國先天性心臟病發(fā)病率約為0.9%［7］。體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)是治療小兒先天性心臟病的重要手段。重癥肺炎是先天性心臟病常見并發(fā)癥，病情常遷延不愈，其主要原因為：（1）左向右分流型先天性心臟病患兒肺部血液增多，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，造成呼吸道屏障和機體免疫功能受損；（2）擴張的肺內(nèi)血管致使毛細支氣管段受到的壓力增加；（3）擴大的左心房或肺動脈高壓壓迫臨近支氣管，進而引發(fā)阻塞性肺氣腫或肺不張。先天性心臟病并重癥肺炎患兒心力衰竭發(fā)生率較高，因此應(yīng)盡早進行先天性心臟病矯治術(shù)以預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］；此外，肺部嚴重感染或肺不張可導(dǎo)致術(shù)后嚴重并發(fā)癥甚至多臟器衰竭而危及生命［11］，因此，對重癥肺炎進行積極有效的治療是臨床需解決的首要問題。目前，臨床治療小兒重癥肺炎的整體療效不甚滿意，其主要原因為炎性分泌物滯留于氣道及病灶部分血運不佳［12］，導(dǎo)致抗生素無法在病變組織形成有效的血藥濃度，無法發(fā)揮最佳作用。因此，如何快速清除氣道內(nèi)分泌物、恢復(fù)氣道正常通氣功能是治療小兒重癥肺炎的關(guān)鍵，但對于伴心肺功能不全的重癥肺炎患兒，術(shù)前無法行支氣管肺泡灌洗術(shù)。筆者嘗試在體外循環(huán)下采用先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療先天性心臟病并重癥肺炎患兒，體外循環(huán)的優(yōu)勢在于術(shù)中麻醉和監(jiān)測條件充分，體外循環(huán)穩(wěn)定建立后，患兒血液供應(yīng)與氧合功能均由心肺轉(zhuǎn)流機替代，而肺暫時停用，此時采用支氣管肺泡灌洗術(shù)治療具有較高的安全性和有效性。

纖維支氣管鏡可在直視下吸取氣道炎性分泌物、解除氣道阻塞，進而達到改善通氣功能的目的［13-14］，既能徹底清除氣道分泌物，又避免了傳統(tǒng)盲插吸痰對氣道造成損傷，在機體恢復(fù)慢、免疫功能低下患兒中具有良好的應(yīng)用效果［15］。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)纖維支氣管鏡局部肺泡灌洗，可促進病灶炎癥消除，并可根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果在灌洗液中加入適當抗生素，以提高局部藥物濃度，有利于控制患兒病情，因此其已逐漸成為臨床治療肺部疾病的重要手段［16-17］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床效果優(yōu)于對照組，PCT、CRP、WBC 恢復(fù)正常時間短于對照組，分析其原因為：經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效清除先天性心臟病并重癥肺炎患兒部分病原體及其炎性代謝物，減輕機體損傷，同時可阻斷部分免疫反應(yīng)，促使呼吸道暢通，減輕炎性反應(yīng)，進而改善患兒臨床癥狀及體征。多數(shù)先天性心臟病并重癥肺炎患兒住院時間長，醫(yī)療費用高，給患兒家庭帶來了沉重負擔［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒機械通氣時間、抗生素使用時間及ICU 住院時間短于對照組，表明體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)能夠促進先天性心臟病并重癥肺炎患兒恢復(fù)，縮短治療時間。此外，纖維支氣管鏡能夠深入病變肺葉段，便于清除肺泡內(nèi)分泌物，改善肺泡含氧量及通氣/血流比例，有效提高OI。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療15 d 后OI、CLdyn 高于對照組，PIP、Raw 及WOB 低于對照組，表明體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)能夠有效改善先天性心臟病并重癥肺炎患兒呼吸功能，與武曉等［19］研究結(jié)果一致。

纖維支氣管鏡能夠直接窺視病灶部位，可較準確地留取深部痰液標本或灌洗液進行培養(yǎng)，有利于避免常規(guī)痰液標本被污染的可能，增加病原菌陽性檢出率和檢驗結(jié)果的可靠性，繼而為敏感抗生素的臨床合理應(yīng)用提供科學(xué)、有效的病原學(xué)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療前痰菌培養(yǎng)陽性率及治療15 d 后痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高于對照組，表明體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)能夠提高先天性心臟病并重癥肺炎患兒痰菌檢出率，從而為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素提供指導(dǎo)，提高患兒痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。

經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是一種侵入性操作，因此，除嚴格掌握適應(yīng)證、做好充分術(shù)前準備外，還需充分麻醉并采用體外循環(huán)支持，且術(shù)中需密切監(jiān)測患兒生命體征，操作輕柔，盡可能地縮短操作時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒出現(xiàn)黏膜出血2 例，肺不張2 例，經(jīng)對癥處理后緩解；其次為輕微嗆咳，可能因支氣管鏡刺激黏膜所致。兩組患兒術(shù)中均未出現(xiàn)咯血、心搏呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥，表明體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療小兒先天性心臟病并重癥肺炎的安全性較高。先天性心臟病患兒年齡幼小，氣道直徑較小，氣管插管后使操作空間縮小，再插入纖維支氣管鏡會使患兒出現(xiàn)通氣不足，若操作時間過長，則會導(dǎo)致低氧血癥，因此對臨床醫(yī)師的操作技術(shù)和判斷能力要求較高，并需充分了解心電監(jiān)測異常原因并及時給予處理。

綜上所述，體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療小兒先天性心臟病并重癥肺炎的臨床效果確切，可有效改善患兒呼吸功能，促進痰菌轉(zhuǎn)陰，縮短治療時間，且安全性較高；但本研究樣本量較小且未根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量及術(shù)中氣管插管直徑等進行分層分析，結(jié)果結(jié)論尚需擴大樣本量以進一步證實。