趙曉維，王霞，王欣然

靜脈穿刺困難患者需使用血管可視化技術(shù)提高一針穿刺成功率，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS） 2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［1］指出，靜脈條件差者在靜脈治療過(guò)程中需借助靜脈顯像技術(shù)以提高一針穿刺成功率。研究表明，超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可使外周靜脈穿刺困難患者一針穿刺成功率升高至72.0%～81.3%［2-5］。超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針一針穿刺成功率與穿刺者操作熟練程度、穿刺次數(shù)、手眼協(xié)調(diào)能力有關(guān)［6］，而在穿刺操作中穿刺者一手持握超聲探頭，另一手進(jìn)行穿刺操作，單手靜脈穿刺的同時(shí)需繃緊皮膚，操作難度大，易造成血管固定效果不佳，導(dǎo)致穿刺失敗，增加患者疼痛。本研究旨在分析改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)在靜脈穿刺困難患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月—2018 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科住院的靜脈穿刺困難患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前臂淺靜脈血管分級(jí)［7］為Ⅲ級(jí)者；（2）不適合經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）者；（3）需外周靜脈給藥者；（4）借助超聲引導(dǎo)進(jìn)行靜脈穿刺者；（5）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴意識(shí)障礙或無(wú)法正常溝通者；（2）存在精神異常者；（3）無(wú)法進(jìn)行體位配合者。根據(jù)靜脈穿刺技術(shù)將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組39 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血管深度、血管直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均采用BARD Site-Rite5 便攜式血管超聲儀、BD 飛瑪密閉式防針刺傷靜脈留置針。穿刺者均接受超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)、改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)培訓(xùn)并通過(guò)考核，獨(dú)立完成穿刺20 次以上，并通過(guò)北京護(hù)理學(xué)會(huì)資質(zhì)認(rèn)證。穿刺部位選擇患者前臂靜脈，操作前應(yīng)用超聲儀評(píng)估患者血管內(nèi)徑、走行及血管距皮膚深度等，操作中應(yīng)用超聲圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)?；颊呷∑脚P位，手臂外展，充分暴露穿刺側(cè)肢體；穿刺者佩戴無(wú)菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑后套上一次性無(wú)菌保護(hù)套，而后左手持無(wú)菌探頭，以碘伏作為耦合劑，鎖定預(yù)穿刺靜脈橫截面；右手持留置針采用“out of plane”技術(shù)［8］在距探頭中點(diǎn)1 cm 處進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)并可見(jiàn)回血、超聲圖像顯示高回聲亮點(diǎn)時(shí)將探頭放下，后撤針芯2～3 mm，然后將套管完全送入血管內(nèi)，松開(kāi)止血帶，撤出針芯，最后貼膜固定留置針，連接輸液器。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者采用改進(jìn)超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺技術(shù)。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)制作的超聲探頭固定架，包括“工”字型固定底座、帶有滑動(dòng)軌道的立柱及可上下調(diào)節(jié)的橫梁、卡槽。改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺方法：在超聲探頭“工”字型固定架底座橫架上鋪一次性墊巾，將預(yù)穿刺肢體放置于底座墊巾上，橫梁對(duì)準(zhǔn)預(yù)穿刺部位并懸空固定，穿刺者根據(jù)患者肢體部位及胖瘦調(diào)整探頭固定架；于超聲探頭粘貼無(wú)菌透明膜并將其安裝于探頭支架橫梁中部的探頭卡槽內(nèi)；將碘伏作為耦合劑涂于患者預(yù)穿刺部位，微調(diào)探頭支架或患者肢體并再次確定穿刺部位，鎖定靶靜脈橫截面，做好探頭支架固定；穿刺者左手繃緊皮膚，右手持留置針在探頭中點(diǎn)位置，根據(jù)患者血管深度調(diào)整針體與超聲探頭角度進(jìn)行穿刺（超聲影像可見(jiàn)針尖位置），見(jiàn)圖1，見(jiàn)回血后減小穿刺針角度并繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm，后撤針芯2～3 mm，將套管完全送入血管內(nèi)，松開(kāi)止血帶，撤出針芯，貼膜固定；最后，撤下探頭支架，連接輸液器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一針穿刺成功情況、穿刺次數(shù) 比較兩組患者一針穿刺成功情況、穿刺次數(shù)。一針穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為穿刺者實(shí)施一次外周靜脈留置針穿刺至見(jiàn)到回血，觀察3～5 min 可見(jiàn)輸液通暢且局部皮膚無(wú)外滲、腫脹［9］。

1.3.2 穿刺時(shí)間 比較兩組患者穿刺時(shí)間。研究者用秒表記錄穿刺者穿刺時(shí)間，指穿刺者從拔下外周靜脈留置針針套實(shí)施靜脈穿刺至見(jiàn)到靜脈回血后松開(kāi)止血帶所用的時(shí)間。

1.3.3 穿刺疼痛程度 采用數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)估兩組患者穿刺疼痛程度。NRS 是以患者為應(yīng)用主體的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具，其將疼痛程度用0～10 共11個(gè)數(shù)字表示，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，由患者選取相應(yīng)數(shù)字表示穿刺疼痛程度［10-11］。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者穿刺后皮下血腫、液體外滲發(fā)生情況。

圖1 改進(jìn)超聲引導(dǎo)外周靜脈留置針穿刺操作Figure 1 Operation chart of improved ultrasound guided peripheral venous indwelling needle puncture

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、BMI、血管深度、血管直徑、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、NRS 評(píng)分）以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、一針穿刺成功率）分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況、穿刺時(shí)間及NRS 評(píng)分 試驗(yàn)組患者一針穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者穿刺情況、穿刺時(shí)間及NRS 評(píng)分比較Table 2 Comparison of puncture related indicators，duration of puncture and NRS score between the two groups

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者穿刺后均未出現(xiàn)皮下血腫、液體外滲。

3 討論

超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)有助于穿刺者準(zhǔn)確探查患者血管位置，增加靜脈穿刺選擇范圍，同時(shí)穿刺者可借助超聲的“透視”作準(zhǔn)確完成穿刺、置管等操作［12］，有利于穿刺者對(duì)血管進(jìn)行定位，觀察血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、距體表深度等，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺者準(zhǔn)確完成穿刺。WITTING 等［13］研究指出，超聲圖像可觀察并明確靜脈血管走向及周圍組織情況，可輔助穿刺者提高靜脈穿刺率。RESNICK 等［14］研究指出，完成穿刺次數(shù)＞15 次的穿刺者超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針一針穿刺成功率較高。本研究選取的穿刺者穿刺水平相同，患者淺靜脈血管分級(jí)為Ⅲ級(jí)，由于淺靜脈無(wú)體表定位標(biāo)志，無(wú)法靠視覺(jué)和觸摸感知，因此采用常規(guī)盲穿方法無(wú)法較好地完成靜脈留置針穿刺。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺技術(shù)通過(guò)動(dòng)態(tài)或“實(shí)時(shí)”可視化技術(shù)顯示留置針位置，可有效防止穿刺過(guò)程中靜脈壁損傷［15］。人體前臂脂肪少，而探頭在臂緣處不易固定，導(dǎo)致穿刺時(shí)探頭保持穩(wěn)定性難度較大。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者一針穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺次數(shù)低于對(duì)照組，分析其原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下外周靜脈留置針穿刺時(shí)穿刺者需一手持探頭、另一手持留置針，不易保證超聲探頭穩(wěn)定性；而改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)將超聲探頭固定于支架上且超聲探頭被穩(wěn)妥卡緊，便于穿刺者雙手配合，降低了穿刺難度，有利于提高一針穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)。

超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)要求穿刺者掌握基本的血管超聲影像及上臂局部解剖知識(shí)，具備一定的手眼協(xié)調(diào)能力。研究表明，穿刺速度、角度、針頭斜面、穿刺方式均可對(duì)行靜脈穿刺患者疼痛程度產(chǎn)生一定影響［16-17］。韓通等［18］結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺時(shí)間與傳統(tǒng)穿刺方法比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因?yàn)椋焊倪M(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)更加符合穿刺者日常穿刺的雙手操作習(xí)慣，降低了操作難度，有利于穿刺者快速、準(zhǔn)確地將留置針刺入靶靜脈，可在縮短穿刺時(shí)間的同時(shí)降低患者穿刺疼痛程度。

韓通等［18］研究表明，穿刺困難的住院或擇期手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可提高一針穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，增加患者滿意度與舒適度。宋立婷等［19］研究表明，超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺可減少外周靜脈穿刺次數(shù)，進(jìn)而緩解患者焦慮情緒，降低穿刺者壓力。改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)雖可提高外周靜脈留置針一針穿刺成功率，但在進(jìn)針前仍需穿刺者手眼協(xié)調(diào)，根據(jù)超聲屏幕顯示而確認(rèn)血管位置，分析本研究中試驗(yàn)組4 例患者一針穿刺失敗的原因與患者前臂臂緣部位血管易滾動(dòng)或探頭輕微移動(dòng)導(dǎo)致血管定位不準(zhǔn)有關(guān)，因此今后還需進(jìn)一步優(yōu)化穿刺技術(shù)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者穿刺后均未出現(xiàn)皮下血腫、液體外滲，提示改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)并未增加靜脈穿刺困難患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可有效提高靜脈穿刺困難患者一針穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時(shí)間，減輕穿刺疼痛程度，較適用于外周靜脈穿刺困難患者，值得在臨床上推廣應(yīng)用。