黃健，彭瓊，甘惠中，馮廣銘，查正偉，戴夫

胃癌作為我國患病率和死亡率較高的惡性腫瘤，起病隱匿，如何提高癌前病變和早期胃癌診斷是臨床上亟待解決的問題［1-2］。普通白光電子胃鏡由于分辨率較小，無法區(qū)分微小病變和正常胃黏膜，至21世紀(jì)放大胃鏡和窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）的興起［3-4］，放大胃鏡可以清晰顯示胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)合NBI技術(shù)可鑒別正常上皮和上皮化生，為發(fā)現(xiàn)和判斷癌前病變、早期癌及癌浸潤深度和范圍提供幫助［5-6］。但由于早期胃癌病變微小，受胃黏膜表面的黏液、泡沫等覆蓋，胃鏡視野模糊，容易導(dǎo)致微小病變漏診。臨床通常在檢查前服用祛泡劑來消除胃黏膜泡沫。二甲硅油是臨床常用祛泡劑，研究表明其祛泡效果好，但對于減少胃黏膜表面黏液覆蓋的作用不大［7］，而鏈霉蛋白酶是一種蛋白分解酶，聯(lián)合應(yīng)用后可增加消除黏液和泡沫的效果，進(jìn)一步提高胃鏡視野可視性［8］。有研究指出，鏈霉蛋白酶的活性與時間相關(guān)，但其應(yīng)用時間不同對檢查效果的影響存在分歧［9］。故本研究探討二甲硅油與鏈霉蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用的效果，并比較不同應(yīng)用時間下的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年6月我院行NBI聯(lián)合放大胃鏡檢查的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃鏡檢查適應(yīng)癥［10］；普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，疑為癌前病變或早期胃癌，患者自愿接受NBI聯(lián)合放大胃鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾?。粺o法耐受胃鏡；可疑胃腸穿孔患者；精神障礙、認(rèn)知障礙患者；合并急性上消化道出血；急性重癥咽喉部感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將87例患者隨機(jī)分為3組（A組、B組、C組），各29例。A組男19例，女10例；年齡44～78歲，平均年齡（61.53±8.15）歲。B組男22例，女7例；年齡46～71歲，平均年齡（58.79±7.40）歲。C組男16例，女13例；年齡50～84歲，平均年齡（62.75±8.22）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

三組患者均接受NBI聯(lián)合放大胃鏡檢查，術(shù)前6 h禁食禁飲，告知相關(guān)注意事項。采用GIF-H260Z型電子染色放大胃鏡（Olympus公司），CV-290主機(jī)（Olympus公司），由2名消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作和診斷。祛泡劑：二甲硅油散（四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī)格20 mg/mL，6 mL/瓶）。鏈霉蛋白酶顆粒（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110030，規(guī)格20 000 U）。A組患者在檢查前30 min口服50 mL溫水（含有二甲硅油散6 mL）；B組患者在檢查前30 min口服50 mL溫水（含有二甲硅油散6 mL＋鏈霉蛋白酶20 000 U＋碳酸氫鈉1 g）；C組患者在檢查前15 min口服50 mL溫水（含含有二甲硅油散6 mL＋鏈霉蛋白酶20 000 U＋碳酸氫鈉1 g）。應(yīng)用碳酸氫鈉的目的在于調(diào)節(jié)胃內(nèi)酸堿平衡度，提高鏈霉蛋白酶的活性。患者口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格0.1 mg）進(jìn)行局麻，按照常規(guī)流程將胃鏡伸入患者胃內(nèi)，先使用普通內(nèi)鏡模式進(jìn)行全面觀察，依次觀察患者的十二指腸、幽門、胃竇部、胃角切跡、胃體、賁門及胃底部及食管。發(fā)現(xiàn)可疑病變后，對胃黏膜及食管黏膜進(jìn)行清潔沖洗，應(yīng)用窄帶成像觀察技術(shù)，進(jìn)行放大觀察胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)以及毛細(xì)血管網(wǎng)、集合小靜脈和微小血管。放大觀察前可配合光學(xué)染色以增強顯示效果，觀察病變黏膜表面的多角度形態(tài)。對可疑病變?nèi)』顧z進(jìn)行病理檢查。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 氣泡黏液清除效果 評價標(biāo)準(zhǔn)［11］：①優(yōu)，氣泡和黏液完全清除，胃鏡視野清晰；②良，氣泡完全清除，殘余極少量黏液，不影響胃鏡觀察；③中，有少量氣泡和黏液黏附，影響胃鏡觀察；④差，大量氣泡和黏液黏附，影響胃鏡觀察。清除有效率＝（優(yōu)＋良）/n×100%。

1.3.2 NBI放大胃鏡檢查時間和患者耐受性 胃鏡檢查時間為胃鏡進(jìn)入食管幽門處至幽門及胃竇部、胃角切跡、胃體、賁門及胃底部各部位檢查結(jié)束，完全退出咽喉部所需時間?；颊邔ξ哥R的耐受性評分［11］：①4分，無惡心、疼痛等不適感；②3分，稍微惡心、疼痛，不適感較輕不影響檢查；③2分，中度惡心、疼痛，緩解后不影響檢查；④1分，嚴(yán)重惡心、疼痛，耐受性差，檢查中斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料以描述，采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以%描述，采用χ2檢驗。等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組氣泡黏液清除效果比較

B組和C組的氣泡黏液清除有效率分別為96.55%和100.00%，均高于A組的79.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 三組氣泡黏液清除效果比較［n（%）］

圖1 NBI聯(lián)合放大胃鏡檢查效果 A為A組患者，檢查前30 min口服二甲硅油散，胃鏡顯示較多氣泡和黏液，影響觀察；B為B組患者，檢查前30 min口服二甲硅油散＋鏈霉蛋白酶，胃鏡顯示氣泡和黏液較少，基本不影響觀察；C為C組患者，檢查前15 min口服二甲硅油散＋鏈霉蛋白酶，胃鏡顯示基本無氣泡和黏液。

2.2 三組NBI放大胃鏡檢查時間比較

C組檢查時間短于A組（P＜0.05），A組與B組、B組與C組的檢查時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組NBI放大胃鏡檢查時間比較（±s，分）

表2 三組NBI放大胃鏡檢查時間比較（±s，分）

注：與A組比較，*P＜0.05

2.3 三組患者NBI放大胃鏡檢查耐受性比較

三組患者對NBI放大胃鏡的耐受性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H＝2.395，P＝0.302）。

表3 三組患者NBI放大胃鏡檢查耐受性比較（n）

3 討論

在胃鏡檢查中，胃黏膜表面覆蓋的黏液和泡沫一直是影響胃鏡視野清晰度的干擾因素，尤其對于放大胃鏡而言，更容易影響微小病變的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而對胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和和微血管結(jié)構(gòu)的觀察帶來困難［12］。二甲硅油作為臨床常見祛泡劑，表面張力小，能減輕泡沫的表面張力，使泡沫破裂，從而消除胃黏膜表面附著的泡沫，提高胃鏡的視野清晰，以便更好的顯影［13-14］。既往研究表示，二甲硅油無生理活性，不會被胃腸道吸收，安全無毒，作為胃鏡祛泡劑少量服用幾乎無明顯不良反應(yīng)［15］。鏈霉蛋白酶是灰色鏈霉菌產(chǎn)生的蛋白水解酶，具有分解蛋白的功效，可以切斷胃粘液的主要成分粘蛋白的肽鍵，對去除胃黏膜表面黏液效果較好［16］。由于胃酸酸度高，而鏈霉蛋白酶在pH為6～8時的活性最強，為提高pH值通常需要和碳酸氫鈉一起服用來調(diào)節(jié)酸堿度。陳新波等［11］研究發(fā)現(xiàn)，鏈霉蛋白酶的藥物不良反應(yīng)較少，胃出血發(fā)生率為0.05%，偶見皮疹、呼吸困難、全身潮紅等過敏反應(yīng)，安全性較好。

本研究探討二甲硅油與鏈霉蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用的效果，結(jié)果顯示，在30 min和15 min時聯(lián)合使用二甲硅油與鏈霉蛋白酶，胃內(nèi)的氣泡黏液清除有效率分別為96.55%和100.00%，均高于二甲硅油單獨使用時79.31%。李練等［17］研究也表示二甲硅油與鏈霉蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高胃鏡視野清晰度，在檢查中無需使用沖洗液沖洗視野不清晰的病變部位，即可獲得滿意的觀察效果。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用患者的NBI放大胃鏡檢查時間略短于單用二甲硅油患者，提示二甲硅油與鏈霉蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用可以縮短檢查時間，這可能是因為胃鏡成像清晰，視野良好便于觀察，提高了檢查效率。

在臨床上，鏈霉蛋白酶通常于檢查前30 min內(nèi)服用。王平等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在檢查前10～20 min時服用的效果相比檢查前10 min與30 min時服用的效果要好，認(rèn)為在充分激發(fā)鏈霉蛋白酶活性、發(fā)揮消除胃黏膜黏液的作用后，時間越短效果越好。也有研究認(rèn)為10、20、30 min不同時間下對胃鏡視野清晰度無較大差異［18］。本研究比較15 min服用和30 min服用的效果，結(jié)果顯示，15 min時的氣泡黏液清除有效率達(dá)到100%，略微高于30 min的96.55%，且對微小病變的檢出率相對較高。這可能與鏈霉蛋白酶活性作用相關(guān)，當(dāng)時間過長時，鏈霉蛋白酶活性下降，而患者在檢查中將口腔內(nèi)的分泌物吞咽進(jìn)胃內(nèi)，造成新的干擾；尤其是60 min后胃鏡視野清晰度明顯下降［19-20］。結(jié)合臨床實際應(yīng)用情況，建議在胃鏡檢查前15 min時服用鏈霉蛋白酶，可獲得最佳效果。

綜上所述，二甲硅油、鏈霉蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用相比二甲硅油單一應(yīng)用，可明顯提高胃鏡檢查效果，胃鏡視野更清晰，且縮短檢查時間，建議在檢查前15 min使用，可獲得最佳檢查效果。