朱孟娟，何竹，蔡德春

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）為累及回腸、直腸、結(jié)腸的一種特發(fā)性腸道炎癥性疾?。?］，患者表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，甚至可有血便，炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn′s disease，CD）［2］，潰瘍性結(jié)腸炎是結(jié)腸黏膜層和黏膜下層連續(xù)性炎癥，疾病通常先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延，克羅恩病可累及全消化道，為非連續(xù)性全層炎癥，最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周［3］。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，生活節(jié)奏的日益緊張，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，因此采用高靈敏度、特異度的診斷方法已經(jīng)成為臨床上的主要研究方向［4］。臨床中通常采用結(jié)腸鏡診斷IBD，但結(jié)腸鏡檢查無(wú)法診斷腸外病變，無(wú)法全面評(píng)估IBD病情［5］。有研究認(rèn)為多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影（multi-slice computer tomography enterography，MSCTE）對(duì)IBD的腸管、腸壁以及腸外病變均可以進(jìn)行較為明確的診斷［6］。本研究旨在探討MSCTE與常規(guī)結(jié)腸鏡在診斷炎癥性腸病中的價(jià)值，為其進(jìn)一步在臨床應(yīng)用提供必要的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月至2016年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的47例炎癥性腸?。↖BD）患者作為研究對(duì)象，其中UC患者17例，男6例，女11例，年齡39～62歲，平均年齡（45.27±8.12）歲，病程3周～19年，平均病程（33.23±9.67）個(gè)月；CD患者30例，男9例，女21例，年齡38～60歲，平均年齡（44.88±8.31）歲，病程3周～20年，平均病程（33.54±9.13）個(gè)月。對(duì)比兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》［7］；②常規(guī)相關(guān)檢查及術(shù)后病理診斷證實(shí)為炎癥性腸病；③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者其他惡性腫瘤患者；②除了炎癥性腸病之外，還存在其他胃腸道疾病患者；③造影劑過(guò)敏或無(wú)法完成消化內(nèi)鏡和小腸造影患者；④臨床資料不全患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分組

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》［7］總結(jié)臨床表現(xiàn)、CT、病理學(xué)檢查等綜合評(píng)價(jià)作出診斷，潰瘍性結(jié)腸炎按照Southerland DAI指數(shù)分為輕、中、重度，克羅恩病按照CDAI指數(shù)分為輕、中、重度。

1.3 檢查方法

兩組患者入院后均進(jìn)行多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影與結(jié)腸鏡檢查，具體方法如下：

（1）多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影檢查：使用東芝Aquilion 64排CT及寶石CT（Discovery CT750 HD），設(shè)定參數(shù)：120 KV、175 mAs，層厚2.5 mm，螺距3.5，重建厚層1.0 mm，間隔0.75 mm，空腹12 h，囑咐患者24 h內(nèi)控制飲食，確保無(wú)渣食物，檢查前30 min內(nèi)囑咐患者口服2.5%的甘露醇混合溶液，劑量：2000 ml，分3次口服完畢，檢查前15 min肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021707），起到松弛腸道的目的，最后靜脈滴注碘海醇（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326）100 ml，流速為3.5 ml/s，開(kāi)始進(jìn)行螺旋CT掃描，設(shè)定掃描范圍：劍突至恥骨聯(lián)合平面，切記囑咐患者整個(gè)掃描過(guò)程要屏住呼吸，造影劑注入后40 s、60 s、120 s后分別獲取動(dòng)脈期橫軸位圖像、靜脈期橫軸位圖像、平衡期橫軸位圖像，并在工作站重建獲得冠狀位MPR圖像［8］。

（2）結(jié)腸鏡檢查：檢查前1天囑患者進(jìn)流食，檢查前4小時(shí)沖服聚乙二醇電解質(zhì)（生產(chǎn)廠家：深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030828）做腸道準(zhǔn)備，并在檢查前1小時(shí)分2次口服1000 ml 12.5%等滲甘露醇（生產(chǎn)廠家：廣東怡翔制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14020778），檢查前10分鐘給予山莨菪堿（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11021696）10 mg肌注，10 mg安定（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H21022887）。咽部進(jìn)行局麻后由口部入鏡，觀察腸壁潰瘍、卵石征等情況，并對(duì)病變部位進(jìn)行活檢確診［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，本研究主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)效能靈敏度、特異度評(píng)價(jià)采用篩檢試驗(yàn)研究方法，以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靈敏度＝真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%，特異度＝真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)＋假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 MSCTE檢查IBD表現(xiàn)分析

見(jiàn)表1，MSCTE檢查UC患者多節(jié)段性病變、多發(fā)炎性息肉、腸腔狹窄（圖1）、腸周圍間隙模糊伴滲透、腸系膜血管紊亂或增生（圖2）、腹腔膿腫或形成瘺管的人數(shù)比例均顯著低于CD患者。而結(jié)腸帶消失（圖3）的人數(shù)比例顯著高于CD患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腸壁強(qiáng)化（圖4）以及腸道管壁增厚（圖5）、腸周圍淋巴結(jié)增加人數(shù)比例兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 MSCTE檢查IBD表現(xiàn)分析

2.2 不同方法對(duì)IBD的診斷效能分析

見(jiàn)表2、3兩種方法均能夠?qū)δc腔狹窄具有較高的診斷價(jià)值，診斷靈敏度以及特異度無(wú)差異（P＞0.05），而結(jié)腸鏡對(duì)IBD患者的腸壁強(qiáng)化、腸道管壁增厚以及結(jié)腸帶消失均無(wú)法診斷，而MSCTE則可以診斷，兩種方法對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MSCTE無(wú)法診斷IBD患者腸壁潰瘍以及卵石癥，而結(jié)腸鏡可以診斷（圖6），兩種方法對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)腸鏡對(duì)對(duì)多節(jié)段病變?cè)\斷靈敏度低于MSCTE，而對(duì)多發(fā)性息肉診斷的靈敏度顯著高于MSCTE，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 MSCTE檢查IBD效能分析

表3 結(jié)腸鏡診斷IBD效能分析

圖1 腸腔狹窄；圖2 腸系膜血管增生；圖3 結(jié)腸帶消失；圖4 均勻強(qiáng)化；圖5 回盲部管壁增厚；圖6 回腸末段潰瘍

3 討論

目前臨床上對(duì)炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要從患者的臨床癥狀、結(jié)腸鏡、病理檢查結(jié)果及鋇劑灌腸等手段進(jìn)行綜合診斷，然而潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的臨床癥狀極為相似，因此臨床上區(qū)分診斷十分困難［10-11］。采用結(jié)腸鏡進(jìn)行病理活檢不僅操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，重復(fù)性低，而且有創(chuàng)檢查對(duì)患者身心健康帶來(lái)負(fù)面影響，同時(shí)還有可能引發(fā)腸出血或穿孔等并發(fā)癥［12］。近年來(lái)隨著CT影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影的應(yīng)用可以將患者機(jī)體腸道病變部位及周圍黏膜病變的改變清晰的呈現(xiàn)出來(lái)，為IBD的診斷提供可靠的依據(jù)［13］。

多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影的檢查將腸道造影檢查與CT放射檢查結(jié)合起來(lái)，互相補(bǔ)充，既可以避免CT對(duì)腸黏膜觀察的不足，又可以避免腸道造影無(wú)法觀察到腸道周圍組織的缺陷，口服造影劑和靜脈造影劑聯(lián)合使用一方面擴(kuò)張腸腔、展平腸黏膜，另一方面使腸組織和周圍組織形成對(duì)比，并且通過(guò)CT成像技術(shù)將腸黏膜、腸壁和腸外病變進(jìn)行冠狀面和矢狀面三維重建，最重要的對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，已成為臨床上輔助診斷IBD的主要工具［14］。本研究中MSCTE檢查IBD表現(xiàn)顯示UC患者多節(jié)段性病變、多發(fā)炎性息肉、腸腔狹窄、腸周圍間隙模糊伴滲透、腸系膜血管紊亂或增生、腹腔膿腫或形成瘺管的人數(shù)比例均顯著低于CD患者。而結(jié)腸帶消失的人數(shù)比例顯著高于CD患者。這是由于CD通常累及回盲部和末端回腸，累及小腸也比較常見(jiàn)，而這些部位比較容易被造影劑充盈，腸腔擴(kuò)張良好因此易于發(fā)現(xiàn)病變位置。另外由于CD患者常出現(xiàn)腹腔膿腫以及瘺管等腸外表現(xiàn)，MSCTE可以根據(jù)密度值差異性進(jìn)行鑒別判斷［15］。相比之下UC患者通常只累及結(jié)腸，MSCTE檢查由于受到時(shí)間的限制，口服造影劑往往沒(méi)有辦法到達(dá)結(jié)腸或者是充盈不足，因此結(jié)腸腸腔通常由于出現(xiàn)積聚情況而不能良好擴(kuò)張，容易遺漏對(duì)黏膜病變的發(fā)現(xiàn)［16］。這也表明MSCTE對(duì)CD患者的診斷價(jià)值較大，比較容易發(fā)現(xiàn)小腸和回盲部的病變，如果補(bǔ)充口服造影劑并且將掃描時(shí)間延長(zhǎng)有可能會(huì)增加UC結(jié)腸病變的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。多層螺旋CT小腸增強(qiáng)造影檢查CD和UC的影像學(xué)表現(xiàn)繁多，本研究中最為常見(jiàn)的是腸道管壁增厚、強(qiáng)化以及多節(jié)段性病變，主要出現(xiàn)在CD患者當(dāng)中，這是由于患者的腸黏膜水腫或者因?yàn)槟c壁的纖維化所導(dǎo)致的，并且增強(qiáng)后強(qiáng)化程度不一致，診斷CD最敏感指標(biāo)是腸黏膜的節(jié)段性增厚、強(qiáng)化，也就是指患者腸腔正常擴(kuò)張的情況下，腸壁增厚3mm以上；MSCTE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者腸道管壁的增厚情況和動(dòng)態(tài)改變可以對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)療效的評(píng)估具有重要的參考意義［17］。

MSCTE檢查主要是腸道造影與CT檢查兩者的有機(jī)結(jié)合，不僅可以彌補(bǔ)CT檢查無(wú)法對(duì)腸黏膜病變細(xì)致檢查的不足，又可以彌補(bǔ)腸道造影診斷腸道周圍組織病變的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示兩種方法均能夠?qū)δc腔狹窄具有較高的診斷價(jià)值，診斷靈敏度以及特異度無(wú)差異，結(jié)腸鏡對(duì)IBD患者的腸壁強(qiáng)化、腸道管壁增厚以及結(jié)腸帶消失均無(wú)法診斷，而MSCTE則可以診斷。MSCTE無(wú)法診斷IBD患者腸壁潰瘍以及卵石癥，而結(jié)腸鏡可以診斷。結(jié)腸鏡對(duì)對(duì)多節(jié)段病變?cè)\斷靈敏度低于MSCTE，而對(duì)多發(fā)性息肉診斷的靈敏度顯著高于MSCTE（P＜0.05）。有研究［18-19］認(rèn)為MSCTE和常規(guī)結(jié)腸鏡辨別病變節(jié)段具有一致性，本研究中由于納入樣本量較少因此可能存在誤差。另外值得關(guān)注的是采用結(jié)腸鏡檢查不僅可以對(duì)腸道黏膜水腫和潰瘍清晰顯示，還可以對(duì)腸道黏膜呈卵石狀的鋪路石樣病變情況有著清晰的顯示，其作為CD主要病理改變特征，對(duì)確診是否為CD 患者有著重要的作用［20-21］。

綜上所述，MSCTE對(duì)IBD患者腸外病變、腸壁強(qiáng)化、腸道管壁增厚以及結(jié)腸帶消失、多節(jié)段病變等均有較高的診斷價(jià)值，而常規(guī)結(jié)腸鏡則對(duì)腸壁潰瘍、卵石癥和多發(fā)性息肉具有較高的診斷價(jià)值。臨床上可以將MSCTE與常規(guī)結(jié)腸鏡適當(dāng)結(jié)合進(jìn)行檢查，有利于全面細(xì)致地診斷和評(píng)估病情.