張海靜，賈勝男，董美玲，張傳輝，王艷芬，金珍婧

闌尾低級(jí)別黏液瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasms，LAMN）［1-2］是一種罕見(jiàn)異質(zhì)性疾病，其瘤體分化良好，最危險(xiǎn)的常見(jiàn)并發(fā)癥為自發(fā)性或醫(yī)源性破裂而發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹壁假性黏液瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及生命。我院近期收治以腹水為主要表現(xiàn)誤診為肝源性腹水的闌尾低級(jí)別黏液瘤1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，66歲。發(fā)現(xiàn)腹腔積液4 d，無(wú)其他不適主訴，為明確腹腔積液原因入院。既往：乙肝病原學(xué)陽(yáng)性病史20年，未系統(tǒng)診治。否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：母親死于肝硬化，父親有食管癌病史。入院查體：無(wú)陽(yáng)性定位體征。輔助檢查：自帶兩對(duì)半，HBsAg 5 305.070 IU/mL，HBeAb（＋），HBcAb 8.0 PEIU/mL；肝功，ALT 53 U/L，CEA 10.65 ng/mL，CA19-9 63.9U/mL，AFP 30 ng/mL；腹部超聲，肝彌漫性回聲異常，肝囊腫，少量腹腔積液（下腹部探及范圍約5.4 cm×3.0 cm液性暗區(qū)）。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為慢性乙型病毒性肝炎、腹腔積液待查。入院查凝血功能，PT 14.1 s，PTA 77%；HBV-DNA 8.23e5 IU/mL；血脂、離子、心肌酶、胰腺功能、便常規(guī)、尿常規(guī)、幽門螺桿菌抗體、甲功三項(xiàng)、丙肝抗體、HIV、梅毒抗體、血沉、結(jié)核抗體、T-SPOT.TB檢測(cè)未見(jiàn)異常。全腹CT平掃＋增強(qiáng)：肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類圓形低密度影，邊界清楚，考慮肝囊腫；動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮異常血供；腹盆腔可見(jiàn)液體密度影；闌尾走行區(qū)管腔增寬，管壁略增厚，其內(nèi)密度尚均勻，CT值約為9 HU，增強(qiáng)掃描管壁呈線樣強(qiáng)化，低密度區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，考慮闌尾囊性改變（圖1）。胃鏡：食管下段見(jiàn)幾條細(xì)靜脈顯露，余黏膜光滑，色澤正常，管腔狹窄。結(jié)腸鏡：散在多枚息肉，表面光滑，色同周邊，回盲部較集中，局部密集成片，大者約0.4 cm×0.4 cm（圖2）。肝臟硬度值15 kPa。胸部CT、心電圖未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者既往乙肝病史多年，未系統(tǒng)診治，目前HBV-DNA高載量，AFP升高，肝臟硬度值提示纖維化，胃鏡可見(jiàn)食管靜脈曲張，提示患者已出現(xiàn)門靜脈高壓，腹腔積液為肝源性腹水可能性大，給予保肝、利尿、抗病毒（恩替卡韋）及對(duì)癥支持治療。治療7 d后復(fù)查腹腔積液彩超，肝腎間隙探及寬0.4 cm條形液性暗區(qū)、下腹部探及范圍約7.0 cm×8.2 cm液性暗區(qū)。腹腔積液較前明顯增多，遂行腹腔穿刺放腹水治療，抽出粘稠黃色膠凍樣液體20 mL，迅速凝固（圖3）?？紤]患者有闌尾黏液瘤或腹膜黏液瘤可能，遂請(qǐng)胃腸外科會(huì)診建議腹腔鏡下手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入胃腸外科。術(shù)中探查，可見(jiàn)肝臟表面有彌漫性膠凍樣液體附著（圖4）。術(shù)中快速病理：（闌尾）低級(jí)別黏液性腫瘤，闌尾壁內(nèi)見(jiàn)較多黏液，切緣未見(jiàn)黏液（圖5）。腹腔鏡下闌尾切除，術(shù)中以5-氟尿嘧啶灌注腹腔。3個(gè)月后復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)腹腔積液，CEA 6.02 ng/mL；CA19-9 50.3 U/mL；AFP 30 ng/mL，肝功處于正常值，HBV-DNA小于檢出值。繼續(xù)跟蹤隨訪。

2 討論

闌尾黏液瘤占闌尾腫瘤的8%～10%，占闌尾惡性腫瘤的58%，在所有闌尾手術(shù)切除標(biāo)本中發(fā)生率為0.2%～0.3%，闌尾低級(jí)別黏液瘤屬于交界性或低度惡性腫瘤，無(wú)論是否發(fā)生破裂，均可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有種植轉(zhuǎn)移及高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)［3-4］，其發(fā)病機(jī)制為：闌尾腺上皮不典型增生阻塞闌尾，黏液在闌尾內(nèi)排泄不暢逐漸積聚致使壓力升高，黏液穿透黏膜肌層，在闌尾周圍和腹膜后產(chǎn)生黏液性腫塊［5-6］。臨床表現(xiàn)多無(wú)癥狀，或闌尾炎樣癥狀，極少數(shù)以腹壁假性黏液瘤（多來(lái)源于闌尾及卵巢，以黏液外分泌性細(xì)胞在腹膜或網(wǎng)膜種植引起腹腔內(nèi)大量膠凍狀黏液腹水為特征）為主要表現(xiàn)。臨床誤診率高達(dá)97.6%～100%［7-9］。該病無(wú)特異性腫瘤標(biāo)志物，血漿CEA及CA19-9陽(yáng)性有輔助診斷價(jià)值，部分患者治療后可恢復(fù)正常，早期升高常提示腫瘤復(fù)發(fā)［10］。影像學(xué)檢查中超聲、CT、MRI等手段對(duì)于LAMN診斷比較困難，部分患者于腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)［11］，對(duì)于發(fā)展至腹壁假性黏液瘤者CT典型表現(xiàn)為可于肝脾邊緣“扇貝樣”或“結(jié)節(jié)狀”壓跡［12］，其最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理［13］。LAMN的典型病理表現(xiàn)為具有低級(jí)別的細(xì)胞異型性合并以下任何結(jié)構(gòu)特征：①黏膜肌缺失；②黏膜下纖維化；③推擠式浸潤(rùn)（膨脹或憩室樣生長(zhǎng)）；④管壁內(nèi)見(jiàn)無(wú)細(xì)胞黏液；⑤上皮扁平或波浪狀生長(zhǎng)；⑥闌尾破裂；⑦闌尾外出現(xiàn)細(xì)胞和/或黏液［14］。該病極易誤診為闌尾炎、闌尾周圍膿腫、卵巢囊腫、盲腸腫瘤等，尤其需注意與另一種闌尾黏液源性腫瘤相鑒別：闌尾黏液性囊腺癌，其為發(fā)生于闌尾的真性腫瘤，其主要鑒別點(diǎn)為，后者有囊壁侵犯、淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移［15-17］。LAMN基本治療手段為完整切除闌尾［18］，防止其術(shù)中破裂，并徹底清理腹腔內(nèi)黏液及膠凍樣積聚，治療的最終目的為避免闌尾黏液囊腫破裂和腹壁假性黏液瘤的發(fā)生。對(duì)于發(fā)生腹壁假性黏液瘤者，腫瘤減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療可有效提高其5年生存率［19］。

圖1 全腹CT平掃＋增強(qiáng) A全腹CT平掃示：肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)類圓形低密度影，邊界清楚；腹腔積液；B全腹CT增強(qiáng)示：肝臟動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)異常強(qiáng)化影；C全腹CT平掃＋增強(qiáng)示：闌尾走行區(qū)管腔增寬，管壁略增厚，其內(nèi)密度尚均勻，增強(qiáng)掃描管壁呈線樣強(qiáng)化，低密度區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化（C1為平掃期、C2為動(dòng)脈期、C3為靜脈期、C4為平衡期）

圖2 胃腸鏡下所見(jiàn) A：胃鏡下靜脈顯露；B：結(jié)腸鏡下回盲部息肉集中

圖3 腹穿抽出液體呈膠凍樣，色黃、粘稠，不易抽取

圖4 腹腔鏡探查，肝臟表面有彌漫性膠凍樣液體附著

圖5 鏡下病理 A：較多黏液，內(nèi)有少量上皮細(xì)胞漂浮，上皮細(xì)胞有輕度異型性（HE染色，×40倍）；B：黏膜上皮細(xì)胞形態(tài)溫和，見(jiàn)少量細(xì)胞外黏液，黏膜固有層缺失，間質(zhì)纖維組織增生（HE染色，×40倍）；C：上皮細(xì)胞增生，呈低級(jí)別改變，黏膜固有層缺失，上皮下見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色，×100倍）；D：黏膜肌缺失，肌層內(nèi)見(jiàn)無(wú)細(xì)胞黏液成分（HE染色，×100倍）

本例患者經(jīng)手術(shù)完整切除闌尾，術(shù)中快速病理明確診斷為闌尾低級(jí)別黏液瘤，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查未再出現(xiàn)腹腔積液。針對(duì)其誤診為肝源性腹水的原因進(jìn)行分析：①本例患者以腹水為主要臨床表現(xiàn)就診于我院肝膽胰內(nèi)科，可明確診斷為乙型病毒性肝炎，臨床醫(yī)生慣性診斷思維先入為主，未能從全局追尋病因，局限于對(duì)肝臟疾病的一系列檢查及治療，導(dǎo)致誤診；②闌尾含黏液的囊性腫物一種是因闌尾腔閉塞黏液潴留形成囊腫，另一種是囊壁上皮細(xì)胞呈乳頭狀排列的囊腺瘤［20］，LAMN為后者中一種，早期CT表現(xiàn)不典型，又缺乏特異性臨床表現(xiàn)及體征，加之臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致誤診；③患者入院時(shí)腹腔積液量較少，考慮來(lái)源于肝臟基礎(chǔ)疾病所致，未行診斷性穿刺導(dǎo)致誤診，直至經(jīng)利尿后腹水不降反增，且移動(dòng)性濁音始終陰性，才引起臨床醫(yī)生的關(guān)注行診斷性穿刺，使疾病得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這充分體現(xiàn)出診斷性腹腔穿刺于臨床工作中的重要性。

李猛［21］報(bào)道闌尾黏液性腫瘤可增加患腺癌風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)腸癌為常見(jiàn)伴發(fā)腫瘤，所以針對(duì)該例患者的跟蹤隨訪，除密切監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9，腹部彩超、CT之外，應(yīng)注意定期復(fù)查結(jié)腸鏡。本例患者的診療經(jīng)過(guò)提示臨床醫(yī)生在臨床工作中，應(yīng)打破慣性思維的狹隘，提高診斷的準(zhǔn)確性及合理性，重視治療的規(guī)范性，診療過(guò)程中及時(shí)行診斷性穿刺，及時(shí)送檢病理，盡早診斷，及時(shí)治療，提高患者的生存期。