冀慶軍 柴偉 黃輝 何苗 李大鵬 孫敬武

單純鼓膜成型術(shù)即I型鼓室成形術(shù)是提高聽力和減少中耳感染機(jī)會(huì)的有效措施，是治療慢性化膿性中耳炎有效的手段之一[1]。根據(jù)術(shù)中移植物的放置方法，一般分為內(nèi)置法、外置法以及夾層法3種經(jīng)典術(shù)式[2]。諸多臨床研究證實(shí)，夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)保存了鼓環(huán)和鼓膜的正常形態(tài)和位置，被認(rèn)為是較為符合生理狀態(tài)的鼓膜修補(bǔ)方法，特別是對(duì)于鼓膜大穿孔患者[3]。對(duì)于鼓膜較大的穿孔，傳統(tǒng)上多采用顯微鏡下經(jīng)耳道進(jìn)路手術(shù)，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的進(jìn)步，耳內(nèi)鏡下鼓膜成型術(shù)逐漸開展[4]，而對(duì)于鼓膜大穿孔的病例，能否采用耳內(nèi)鏡下手術(shù)，其臨床療效如何，值得探討。為此，本研究對(duì)慢性化膿性中耳炎靜止期并陳舊性鼓膜大穿孔患者分別于顯微鏡下和耳內(nèi)鏡下采取耳屏軟骨-軟骨膜夾層法行鼓膜成形術(shù)，比較兩種手術(shù)方式的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 選擇2016年7月至2018年6月經(jīng)安徽省毫州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的80例慢性化膿性中耳炎靜止期并陳舊性鼓膜大穿孔患者為研究對(duì)象，其中，男43例，女37例，年齡18～55歲，平均42.1±13.1歲，病程8個(gè)月至27年，平均16.3±10.2年。80例患者隨機(jī)(納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法給予隨機(jī)編號(hào)1～80號(hào)，以單號(hào)雙號(hào)劃分)分為兩組：耳內(nèi)鏡下手術(shù)組(耳內(nèi)鏡組)40例，平均年齡40.3±11.1歲，平均病程15.8±10.6年，0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾42.8±19.5 dB HL；顯微鏡下手術(shù)組(顯微鏡組)40例，平均年齡42.6±12.7歲,平均病程14.9±9.8年，0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾46.7±17.6 dB HL。兩組性別、年齡、平均病程，平均氣導(dǎo)聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)；②耳內(nèi)鏡下檢查鼓室干凈無病變，聽骨鏈活動(dòng)，干耳4周以上，且符合鼓膜大穿孔標(biāo)準(zhǔn)(穿孔直徑>5 mm)，包含無鼓膜邊緣殘留的病例；③均為化膿性中耳炎引起的鼓膜穿孔；④中耳高分辨CT檢查明確乳突及鼓室內(nèi)均無病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷引起的鼓膜穿孔；②鼓膜穿孔較小的病例(穿孔直徑<5 mm)；③中耳乳突和鼓室內(nèi)有病變的病例；④合并感音神經(jīng)性聾者。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)由作者同一組手術(shù)醫(yī)生在相同的手術(shù)環(huán)境下完成，均在全麻下采用夾層法耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體鼓室成形術(shù)。

耳內(nèi)鏡組：采用德國(guó)STORZ內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和耳內(nèi)鏡(0°及30°內(nèi)鏡，直徑3.0 mm)，耳內(nèi)鏡連接顯像系統(tǒng)，手術(shù)器械為德國(guó)賓格耳內(nèi)鏡手術(shù)顯微器械。術(shù)者一只手持耳內(nèi)鏡，另一只手持顯微器械，用直鉤針鉤或杯狀咬鉗把穿孔邊緣的上皮圈環(huán)形撕脫，形成穿孔邊緣的新鮮創(chuàng)面，同時(shí)清除部分錘骨柄的上皮層；在距離鼓環(huán)6～8 mm處從12點(diǎn)至6點(diǎn)的位置做外耳道環(huán)狀切口，由外向內(nèi)分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)處將鼓膜上皮層與纖維層分離，形成完整的帶蒂的外耳道及殘余的鼓膜皮瓣。周圍無足夠殘留鼓膜者，分離越過鼓環(huán)和鼓膜松弛部Ririnus切跡，殘留鼓膜上皮層連同耳道皮瓣一并環(huán)形掀起；用耳內(nèi)鏡觀察鼓室各壁及咽鼓管鼓室口，探查聽骨鏈活動(dòng)情況。鼓室放置適量明膠海綿，根據(jù)穿孔大小，取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，修剪后鋪在錘骨柄、殘余鼓膜纖維層及鼓環(huán)表面；無殘余鼓膜者則鋪在鼓環(huán)及外耳道骨壁上?；馗箔h(huán)形外耳道皮瓣和鼓膜上皮層于移植膜周圍表面上，再用浸潤(rùn)抗生素的明膠海綿輕壓外面，外耳道填塞抗生素凡士林紗條，完成夾層法鼓膜成型術(shù)。術(shù)后給于5～7天抗生素，10天后抽出耳道內(nèi)填塞紗條。

顯微鏡組：取Fish倒“Y”形耳內(nèi)切口，先于12點(diǎn)處做屏腳間切跡垂直切開，內(nèi)端至距離鼓環(huán)約8 mm處，與第一切口相連再向前、后和下做環(huán)狀切口，將皮瓣蒂留在前下；其余手術(shù)操作方法與術(shù)后處理觀察同耳內(nèi)鏡組，其中6例外耳道小或/和曲度大者，給予外耳道成形術(shù)。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月以上，間隔2周復(fù)查一次，1個(gè)月后清理殘留的明膠海綿觀察鼓膜，術(shù)后3個(gè)月耳內(nèi)鏡檢查評(píng)估鼓膜愈合情況并復(fù)查純音平均聽閾，比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合情況及術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的氣骨導(dǎo)差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，鼓膜愈合情況構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合率比較 兩組患者均完成3個(gè)月的隨訪，無失訪者。耳內(nèi)鏡組鼓膜再次穿孔3例(7.5%，3/40)，鼓膜內(nèi)陷2例(5.0%，2/40)，最終移植鼓膜修補(bǔ)痊愈37例(92.5%，37/40)；顯微鏡組鼓膜再次穿孔2例(5.0%，2/40)，鼓膜內(nèi)陷1例(2.5%，1/40)，最終鼓膜修補(bǔ)痊愈38例(95.0%，38/40)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組的平均手術(shù)時(shí)間比較 顯微鏡組完成手術(shù)時(shí)間平均為93.3±17.6 min，耳內(nèi)鏡組完成手術(shù)時(shí)間平均為76.6±13.1 min，顯微鏡組長(zhǎng)于耳內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組手術(shù)前后氣、骨導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差比較 兩組患者術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后的骨導(dǎo)聽閾與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差與術(shù)前氣骨導(dǎo)差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著國(guó)內(nèi)外耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的開展[3～5]，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)技術(shù)日趨成熟，但對(duì)于耳內(nèi)鏡下鼓膜大穿孔的修補(bǔ)效果報(bào)道的不多，為此，本研究比較了耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體夾層法修補(bǔ)鼓膜大穿孔的療效。

表1 兩組手術(shù)前后氣、骨導(dǎo)平均聽閾(dB HL)及氣、骨導(dǎo)差值(dB)比較

注：與術(shù)前氣骨導(dǎo)差比較，*P<0.003,**P<0.001

本研究選擇的鼓膜修補(bǔ)材料是耳屏軟骨-軟骨膜移植物，近年來研究表明[6]該材料使鼓膜大穿孔愈合率大大增高,認(rèn)為移植物中軟骨的彈性和硬度對(duì)術(shù)后聽力提高影響較小，且對(duì)修復(fù)的鼓膜有一定的支撐作用，因而對(duì)防止術(shù)后鼓膜回縮、聽骨粘連、提高鼓室成形術(shù)遠(yuǎn)期效果有一定作用。在鼓膜大穿孔、粘連性中耳炎及其他復(fù)雜的術(shù)腔情況下使用軟骨-軟骨膜修復(fù)鼓膜穿孔對(duì)聽力提高的效果優(yōu)于其他材料。從本研究的結(jié)果看，耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜的兩組患者術(shù)后鼓膜愈合率都很高，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物用于修補(bǔ)鼓膜大穿孔，無論是在耳內(nèi)鏡下還是在顯微鏡下完成手術(shù)均獲得了較為滿意的鼓膜愈合效果。比較耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組手術(shù)前后術(shù)耳氣骨導(dǎo)差的變化，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各組術(shù)后氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯縮小，說明兩種手術(shù)方法對(duì)于提高患者的聽力均有明顯的效果，但兩者之間比較無明顯差別。

手術(shù)顯微鏡只能提供固定直線光軸范圍內(nèi)的觀察，因而對(duì)術(shù)野的觀察受到了制約，存在一定的“盲區(qū)”，尤其當(dāng)鼓膜穿孔較大時(shí)，外耳道彎曲度有時(shí)使其手術(shù)視野和范圍受到限制，所以顯微鏡下經(jīng)耳道鼓膜成形手術(shù)常常需要采取腳屏間切跡切開的進(jìn)路。在耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道途徑采用夾層法行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，在外耳道有限空間內(nèi)單手操作也略顯復(fù)雜，但耳內(nèi)鏡能提供良好的照明、放大及高分辨率的圖像，還可利用多種視角的內(nèi)鏡繞過外耳道生理彎曲阻擋，探查顯微鏡下的“盲區(qū)”，避免通過耳道內(nèi)過多的切口來完成手術(shù)。從文中結(jié)果看，即使對(duì)于鼓膜大穿孔的患者，耳內(nèi)鏡組仍取得了與顯微鏡組相當(dāng)?shù)墓哪び下?，且耳?nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡組，主要是因?yàn)槎鷥?nèi)鏡組通常不需要外耳道擴(kuò)大或外切開，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且耳內(nèi)鏡組無外部可見瘢痕，不影響美觀，術(shù)后護(hù)理也較為簡(jiǎn)單[7]。但耳內(nèi)鏡下手術(shù)的不足在于使用常規(guī)耳顯微器械實(shí)施手術(shù)時(shí)，單手操作，遇到出血較多的情況下處理比較困難，需要使用為耳內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的耳內(nèi)鏡顯微手術(shù)器械。另外，內(nèi)鏡光源具有熱能量，也可以對(duì)外耳道、中耳和內(nèi)耳產(chǎn)生熱損傷[8～10],所以術(shù)中要間斷性向耳道內(nèi)用生理鹽水沖洗和取出內(nèi)鏡，一方面清洗血染的鏡頭，另一方面使耳內(nèi)熱量散失。

本研究顯示，耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨-軟骨膜夾層法修補(bǔ)鼓膜大穿孔與顯微鏡下完成類似手術(shù)的效果無明顯差異，如果選擇合適的適應(yīng)癥病例，耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有時(shí)間短、不需行外耳道切口或外耳道成形術(shù)、利于較好的美觀等優(yōu)點(diǎn)。因此，針對(duì)單純鼓膜大穿孔的患者可采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。