高 德

(遼寧大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110136)

一、問題的提出

中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》提出，“構(gòu)建多層次農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，創(chuàng)新多元化照料服務(wù)模式?！盵1]養(yǎng)老問題作為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要組成部分，關(guān)系到全面建成小康社會的大業(yè)。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)上依靠土地獲得的收入已經(jīng)不能滿足農(nóng)村居民的消費需求，導(dǎo)致大量青壯年勞動力進(jìn)城務(wù)工，年輕人在城市里起早貪黑，既沒有時間經(jīng)常回家又沒有多余的金錢支付來回的路費，村里剩下大部分老年人和小孩，形成空巢化現(xiàn)象。再加上長期以來實行計劃生育政策產(chǎn)生的副作用越來越明顯，以小型化為特征的“4+2+1”模式逐漸改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為核心的養(yǎng)老模式，家庭養(yǎng)老模式功能逐漸弱化。

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布，截止2018年末，60周歲及以上人口24949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65周歲及以上人口為16658萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?1.9%。[2]數(shù)據(jù)顯示，我國老齡化現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴(yán)重，而且老齡化的速度也是世界上最快的，最主要的問題是我國還沒有進(jìn)入富裕發(fā)達(dá)國家，也就是“未富先老”問題，這直接影響我國的城鎮(zhèn)化進(jìn)程和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進(jìn)。長期以來，農(nóng)村生活條件較差，留守老人經(jīng)濟條件拮據(jù)，為了節(jié)省費用，農(nóng)村醫(yī)療保險不健全，農(nóng)村老人即使患病，只要不嚴(yán)重也不去醫(yī)院，長期拖延，導(dǎo)致身體健康狀況更差，失能、半失能老人在農(nóng)村會大量出現(xiàn)，對醫(yī)療健康的需求不斷擴大。

二、制約農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實困境

(一)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的束縛

首先，農(nóng)村“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)思想根深蒂固。長期以來，我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式是家庭養(yǎng)老，社會養(yǎng)老沒有得到認(rèn)可，在一些農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府設(shè)立的養(yǎng)老院，一般都是村里的“五保戶”，無人照料的老人。老人被送去養(yǎng)老院被認(rèn)為是兒女不孝的行為，不僅兒女被鄰里鄰居指責(zé)，老人也會感覺沒有面子，因此，養(yǎng)老院的入住率比較低。

其次，加重子女的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。農(nóng)村居民養(yǎng)老主要由子女分?jǐn)?、養(yǎng)老保險和年輕時攢下的積蓄三部分構(gòu)成，其中年輕時攢下的錢基本上都奉獻(xiàn)給了家庭和孩子，養(yǎng)老保險很多農(nóng)村居民因缺乏了解而沒有繳納，老人主要還是由子女分?jǐn)傪B(yǎng)老，這無疑會加重兒女的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，子女在城市里打拼，生活成本高，還要撫養(yǎng)下一代，本就壓力十分大，還要承擔(dān)養(yǎng)老人的重?fù)?dān)。

再次，傳統(tǒng)的孝道式微。傳統(tǒng)的敬老愛老的社會風(fēng)氣減弱，很多年輕子女不愿意承擔(dān)養(yǎng)老的責(zé)任，再加上我國沒有對子女的養(yǎng)老責(zé)任進(jìn)行明確的規(guī)定，更是導(dǎo)致很多子女相互推諉，尤其是老人生病的時候，分?jǐn)傇黾?，親情在金錢的面前顯得十分脆弱。

再次，農(nóng)村居民對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式不了解。由于農(nóng)村居民上學(xué)的很少，文化素質(zhì)普遍不高，接受新事物的能力差，再加上基層政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老并沒有進(jìn)行深入的宣傳和普及，農(nóng)村居民對這一養(yǎng)老模式不了解。

(二)養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量匱乏，服務(wù)范圍窄

首先，地方政府財政收入少，建設(shè)資金不足。縣鄉(xiāng)地區(qū)一般以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟為主，經(jīng)濟效益低，增長緩慢，而工業(yè)和新興服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后，企業(yè)數(shù)量少，導(dǎo)致財政收入有限。再加上，國家取消農(nóng)業(yè)稅等一些減免稅收政策，不斷增加對教育、社會保障等方面的支付，更是加大了縣級政府的財政壓力。無法給養(yǎng)老機構(gòu)足夠的資金支持是造成養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量短缺的直接原因。

其次，社會力量投資養(yǎng)老機構(gòu)少。在一些中西部地區(qū)的偏遠(yuǎn)農(nóng)村，農(nóng)村居民居住分散，這無疑會增加公共服務(wù)開展難度，增加企業(yè)的運營成本。一些企業(yè)將做公益的錢大多投入到教育科技行業(yè)，真正將錢投入到農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的企業(yè)少之又少，再加上，政府重視程度不夠，沒有對這種行為進(jìn)行廣泛的社會宣傳，這也會降低企業(yè)在農(nóng)村公益養(yǎng)老事業(yè)的積極性。

再次，養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)范圍狹窄。我國農(nóng)村老年人呈現(xiàn)規(guī)模大、增速快的特點，一部分是健康的低齡老人，可以依靠家庭養(yǎng)老，還有一部分就是高齡的失能、半失能的患病老人，這是養(yǎng)老服務(wù)需求的主體，而養(yǎng)老機構(gòu)為了降低風(fēng)險，避免與老人家屬發(fā)生糾紛，一般選擇健康的低齡老人，而真正需要服務(wù)的老人反而得不到服務(wù)，這也暴露了養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)范圍狹窄，大量農(nóng)村養(yǎng)老院存在閑置床位，無法真正服務(wù)有需要的老人。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才匱乏，基層醫(yī)療水平低

首先，缺乏系統(tǒng)的人才挽留機制。隨著國家政策的出臺，政府重視與高校進(jìn)行合作，進(jìn)行護(hù)理等專業(yè)方面的培訓(xùn)。但是，受到“虹吸”效應(yīng)的影響，畢業(yè)后的專業(yè)護(hù)理人員即使面對競爭激烈的環(huán)境，也大多選擇進(jìn)入大城市醫(yī)院，而不愿意屈居較低層次的醫(yī)院，更不用說農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

其次，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村里診所的醫(yī)生由于長期缺乏專業(yè)的理論和技能培訓(xùn)，知識陳舊，面對村民的感冒、發(fā)燒等小病還可以應(yīng)付，但是對于老年人的慢性病和緊急病無法進(jìn)行有效診治，直接導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不高，滿意度差，導(dǎo)致村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生不信任，形成惡性循環(huán)。

再次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)平臺差。一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪資水平低，一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月平均工資僅為2000～3000元，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足農(nóng)村居民的生活消費。另一方面，人員流動性差，晉升空間有限，人員匱乏，工作強度大，沒有專門的培訓(xùn)計劃，晉升渠道單一。

(四)醫(yī)養(yǎng)融合度低，政策支持不足

首先，條塊分割化管理模式導(dǎo)致監(jiān)管困難。十九屆三中全會后，通過機構(gòu)整合設(shè)立國家衛(wèi)生健康委員會，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為其中的一項重要內(nèi)容，但是“醫(yī)”和“養(yǎng)”如何進(jìn)行融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理模式等問題并沒有進(jìn)行明確化。醫(yī)養(yǎng)事業(yè)應(yīng)和產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)無障礙銜接，政府應(yīng)給予法律制度方面的引導(dǎo)和支持。[3]

其次，尚未全面建立信息一體化養(yǎng)老服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心特征就是針對性服務(wù)，即針對不同層次的身體狀況采取不同的治療措施，前提就是需要對老人的身體狀況進(jìn)行科學(xué)的評估，然后再確定服務(wù)的種類。但是，目前我國養(yǎng)老機構(gòu)大多尚未建立，或者僅僅停留在信息平臺的建設(shè)上，對信息化和智慧化認(rèn)識不足，導(dǎo)致資源浪費。

再次，醫(yī)保結(jié)算項目不明確。由于政府并沒有明確的政策規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)報銷的標(biāo)準(zhǔn)、可以報銷的項目以及具體的報銷比例等問題，所以只有極少數(shù)在地方政府支持建立起來的養(yǎng)老機構(gòu)才會支持報銷，大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)并未納入其中，只有極少數(shù)可以報銷床位費和醫(yī)療費，迫于經(jīng)濟壓力，農(nóng)村老人只能到能夠報銷的醫(yī)院就醫(yī)。

三、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新路徑

(一)創(chuàng)新宣傳方式，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念

隨著我國農(nóng)村老齡化速度的加快，僅僅依靠家庭養(yǎng)老不足以滿足農(nóng)村居民的養(yǎng)老需求，要創(chuàng)新養(yǎng)老宣傳方式。比如，通過編排含有相關(guān)理念的廣場舞、二人轉(zhuǎn)等動態(tài)宣傳方式，還可以采用村里的宣傳欄、廣播、標(biāo)語等靜態(tài)宣傳方式，引導(dǎo)農(nóng)民逐漸改變傳統(tǒng)的觀念，使他們逐漸認(rèn)識到由僅僅依靠子女的家庭養(yǎng)老到社會養(yǎng)老的必然趨勢，不僅可以減輕子女的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以滿足老年人多樣化的健康需求。開展免費組織老年人到新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)參觀，使農(nóng)村居民對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有更深入的了解，提高認(rèn)同感。

(二)鼓勵社會力量積極參與，形成市場化運作模式

社會力量的探索通常走在政策、法規(guī)之前，具有極大的公益價值和社會意義，農(nóng)村居民養(yǎng)老需求具有多樣化、多層次特征，僅僅依靠政府的力量是不現(xiàn)實的，需要社會力量的加入，形成一個多元主體養(yǎng)老服務(wù)供給體系。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在農(nóng)村還屬于初步探索階段，需要政府相關(guān)部門的政策支持，出臺相關(guān)的鼓勵扶持政策，支持社會力量建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

首先，簡化審批流程。對于社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)，應(yīng)該整合審批程序，優(yōu)先批復(fù)，縮短審批時間。其次，擴大醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)保結(jié)算范圍。醫(yī)保政策應(yīng)當(dāng)適當(dāng)向農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)傾斜，開通快捷綠色通道，設(shè)置統(tǒng)一的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考核，符合條件的可以進(jìn)行報銷。同時，建立相應(yīng)的退出機制，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，通過定期考評，若查出不符合相關(guān)制度的行為，堅決收回醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。再次，在場地租賃上實行免租或適當(dāng)收費，充分考慮和滿足社會力量的用地需求。再次，拓寬社會力量的融資渠道。資金始終是困擾社會力量創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的瓶頸，政府可以設(shè)立農(nóng)村養(yǎng)老專項基金，為社會力量參與農(nóng)村養(yǎng)老提供融資平臺，積極引導(dǎo)社會力量的參與。

(三)加大農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)，提高專業(yè)化水平

促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的深入開展，關(guān)鍵在于培養(yǎng)一批專業(yè)的相關(guān)人才，并且能夠真正留在農(nóng)村地區(qū)。首先，培訓(xùn)方面。高等職業(yè)院校設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)，通過學(xué)校的系統(tǒng)培訓(xùn)，實現(xiàn)校企合作。同時，由政府牽頭，選擇縣級和市級優(yōu)秀醫(yī)院設(shè)立專門的培訓(xùn)基地，建立培訓(xùn)長效機制，提高人才的專業(yè)護(hù)理水平和服務(wù)能力，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍穩(wěn)定來源。其次，資格認(rèn)證方面。開展業(yè)務(wù)資質(zhì)認(rèn)證綠色通道，對于在高校或者培訓(xùn)基地培養(yǎng)出的人才要進(jìn)行資格認(rèn)證，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且要定期認(rèn)證，促使人員不斷更新知識，加快培養(yǎng)醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的綜合素質(zhì)人才。再次，在人才挽留方面。拓寬人才晉升渠道，提高薪酬待遇，通過多種方式激勵城市醫(yī)護(hù)人員下鄉(xiāng)，制定財政、戶口、買房、社會保障等激勵政策，實現(xiàn)城鄉(xiāng)人才要素適當(dāng)流動，讓農(nóng)村能夠真正地吸引人才、留住人才。

(四)完善頂層設(shè)計，推進(jìn)智慧養(yǎng)老

首先，在組織體系方面，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組。主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)劃、具體的政策支持體系和指導(dǎo)、服務(wù)、促進(jìn)我國養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，領(lǐng)導(dǎo)小組實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的對接，養(yǎng)老院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簽約合作，加強合作交流，實現(xiàn)資源和信息的共享。其次，在政策規(guī)劃體系方面，要將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入到即將編制的“十四五”規(guī)劃，從宏觀上確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方向和重點任務(wù)。同時，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式給予相應(yīng)的政策扶持和要素補貼，優(yōu)化醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的資源配置。再次，支持發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。為了更好地實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，可以依靠互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化大數(shù)據(jù)平臺，更好地實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老信息的共享，將醫(yī)療機構(gòu)對老人的定期檢查情況錄入信息化平臺，形成電子病歷系統(tǒng)，當(dāng)患者再次就診時，醫(yī)療機構(gòu)能夠掌握就診信息，提高醫(yī)治效率。

四、結(jié)語

黨的十九大報告指出，積極應(yīng)對人口老齡化，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。[4]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)新的探索方向，也是實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要途徑。必須從我國農(nóng)村老齡化問題的實際情況出發(fā)，深刻剖析農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)實困境，并據(jù)此不斷加大宣傳力度，改變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，鼓勵社會力量積極參與，加大力量培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才，完善頂層設(shè)計，推進(jìn)智慧養(yǎng)老，讓老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂，不斷提升他們的獲得感、幸福感、安全感。[5]