天津市職工醫(yī)院康復(fù)科 （天津 300050）

內(nèi)容提要： 腦卒中發(fā)病率和致殘率較高，會嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過不同頻率刺激對皮質(zhì)產(chǎn)生興奮或抑制作用，提高或降低腦血流及代謝，促進(jìn)腦部病理生理的改變，顯著激活腦區(qū)，有效地促進(jìn)了腦卒中術(shù)后的恢復(fù)。尤其在腦卒中后的失語、運(yùn)動功能障礙、單側(cè)空間忽略及抑郁等方面的康復(fù)發(fā)揮著越來越重要的作用，其有效性已獲得較充分的證據(jù)。

腦卒中致殘率和病死率均較高，威脅患者的健康與生命安全，生活質(zhì)量也會受到嚴(yán)重的影響。據(jù)權(quán)威調(diào)查顯示，在世界腦卒中發(fā)病率當(dāng)中，中國位居第一，并超出第二位一倍之多，且這一數(shù)據(jù)正在以每年8.7%的速度上漲，并還保持在不斷上漲的狀態(tài)之中[1]。如今，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和治療技術(shù)已經(jīng)有了長足發(fā)展，在腦卒中的治療方面也取得了一定的成就，腦卒中的致死率不斷下降，但是存活患者仍然存在不同程度的功能性障礙，例如運(yùn)動障礙或語言障礙等。作為一種安全且得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)證的無創(chuàng)方法，重復(fù)經(jīng)顱刺激已大面積應(yīng)用于神經(jīng)和精神疾病領(lǐng)域，可給予患者一定的指導(dǎo)，是增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的重要療法[2]。在腦卒中的治療與康復(fù)中，重復(fù)經(jīng)顱刺激取得了突破性的進(jìn)展。下文主要就國內(nèi)外重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后康復(fù)中的研究與進(jìn)展進(jìn)行了分析，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果闡述如下。

1.rTMS的基本原理

利用感應(yīng)電場引起的激發(fā)電流對腦卒中患者進(jìn)行治療就是指經(jīng)顱磁刺激的作用與原理，感應(yīng)電場主要由時變磁場誘發(fā)而來，具體來說是在刺激線圈的影響之下，快速電流脈沖會在短時間內(nèi)形成一個強(qiáng)有力的瞬間磁場，磁場穿過患者顱骨后就會與鄰近的神經(jīng)組織一起產(chǎn)生繼發(fā)電流。重復(fù)經(jīng)顱刺激的結(jié)果會受到多個因素的影響，例如刺激強(qiáng)度、刺激頻率還有線圈方向等。TMS作用的深度和分辨率都有具體值，前者大概在1cm左右，后者大約為2cm。不同頻率下的重復(fù)經(jīng)顱刺激會產(chǎn)生不同的效應(yīng)，低頻rTMS是抑制患者皮質(zhì)活動的直接因素，神經(jīng)細(xì)胞的興奮性也會因低頻rTMS的出現(xiàn)而有所改變。反之，其作用也完全相反，神經(jīng)細(xì)胞的興奮性會有所提高，皮質(zhì)活動也在不斷增強(qiáng)[3]。

2.rTMS在腦卒中后康復(fù)的應(yīng)用

2.1 腦卒中后的言語康復(fù)

目前，臨床上已經(jīng)有較為成熟的方法用于治療腦卒中，但是腦卒中患者仍舊會在治療后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，失語就是最為常見的一種[4]。這是由卒中引起分布廣泛且復(fù)雜的語言網(wǎng)絡(luò)中一個或多個部分受損所致，語言功能區(qū)（含皮質(zhì)下核團(tuán)）或語言功能區(qū)間的連接關(guān)系可能被直接破壞了，或二者均被破壞，主要表現(xiàn)為優(yōu)勢半球局部血流量的降低或低代謝[5]。有學(xué)者曾對腦卒中左側(cè)半球同語言相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析與研究，在功能核磁成像和正電子發(fā)射斷層掃描的共同影響之下，周圍未損害的神經(jīng)組織將會給予大范圍損害的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，并起到代償作用[6]。rTMS治療卒中后失語的刺激位置通常選擇在額下回三角部（broca區(qū)的一部分）或根據(jù)fMRI激活情況制定個性化的最佳刺激區(qū)域[7,8]。

2.2 腦卒中后的運(yùn)動功能障礙康復(fù)

除失語外，運(yùn)動障礙也是腦卒中患者接受治療后的明顯并發(fā)癥之一。因為存在運(yùn)動障礙，患者的生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響，日常生活能力大打折扣[9]。有學(xué)者曾對40例腦卒中后遺留上肢痙攣性偏癱患者進(jìn)行調(diào)查與分析，在此過程中，給予患者為期15d的1Hz的低頻rTMS并結(jié)合作業(yè)治療，然后利用改良Ashworth和Fugl-Meyer運(yùn)動量表、Wolf運(yùn)動功能測試量表對患者進(jìn)行評估，評估指標(biāo)為患者的運(yùn)動功能[10]。40例患者接受治療后曾進(jìn)行兩次評分比較，評分時間分別為治療15d后和治療4周后，結(jié)果顯示，4周后40例患者的MAS評分明顯低于15d后的評分結(jié)果，F(xiàn)MA評分也發(fā)生變化，明顯增高，WMFT完成時間大幅縮短，這可以有效證明rTMS結(jié)合作業(yè)治療是改善腦卒中后痙攣的有效方法，也可提高患者的上肢功能[11]。

2.3 腦卒中后的抑郁康復(fù)

除肢體上的障礙外，腦卒中患者也會在治愈后出現(xiàn)精神障礙性疾病，這種并發(fā)癥的影響極為深遠(yuǎn)，發(fā)病率較高，臨床上將其稱之為腦卒中抑郁[12]。PSD的發(fā)病率各家報道不一，Lenzi等研究發(fā)現(xiàn)PSD的患病率為20%～60%，卒中伴PSD患者較不伴有PSD患者的病死率高、功能恢復(fù)緩慢、情緒不穩(wěn)定，生存質(zhì)量差。在不斷實(shí)踐與應(yīng)用的過程中，臨床上不斷加深對rTMS的研究，也承認(rèn)了rTMS對抑郁癥有效這一理論，在此過程中，rTMS的治療機(jī)制也處于不斷深化、發(fā)展的過程當(dāng)中。有學(xué)者曾對rTMS治療難治性PSD的療效進(jìn)行了分析與探究，并通過隨機(jī)研究和對照研究的方式證明了rTMS的安全性與可靠性[13]。接受治療前，患者需要中斷抗抑郁藥物，然后經(jīng)歷前后次數(shù)為10次的rTMS刺激，治療結(jié)果顯示，患者的抑郁癥狀明顯改善，且不會受到外部因素或發(fā)病機(jī)制的影響，卒中位置、刺激部位、左前額腦白質(zhì)缺血量等均不會給rTMS治療帶來決定性影響。另外，rTMS治療PSD的過程中很少有副作用發(fā)生。結(jié)果說明，rTMS對PSD的治療有效，且對刺激頻率有依賴性。但目前對rTMS治療卒中后的效果、有效持續(xù)時間仍需足夠的研究證明。

3.小結(jié)

rTMS為腦卒中疾病的治療與康復(fù)指明了全新的方向，也為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展拓寬了領(lǐng)域。不同頻率的電生理技術(shù)會給患者的皮質(zhì)帶來兩種作用，分別是興奮和抑制病，在腦卒中患者的康復(fù)與治療中取得了有效的治療效果，證據(jù)充分[14]。近些年來，rTMS已經(jīng)引起了社會各界的廣泛關(guān)注，醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者不斷加深對rTMS的研究，文獻(xiàn)數(shù)量大幅增加，但是在應(yīng)用方面仍然存在一定的爭議。首先是參數(shù)設(shè)置和功效評定方面，治療過程中也有一定的問題，其次，rTMS的作用機(jī)制仍然存在較為模糊的問題，需要從病理生理改變等角度對其進(jìn)行分析。另外，rTMS還有一定的安全隱患，需要結(jié)合功能神經(jīng)影像技術(shù)和電位監(jiān)測對其進(jìn)行研究與探討，補(bǔ)充治療依據(jù)[15]。

綜上所述，在腦卒中后康復(fù)當(dāng)中，rTMS可發(fā)揮重要的作用和價值，具有較大的應(yīng)用潛力與應(yīng)用空間。