復旦大學附屬金山醫(yī)院護理部 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 隨著我國人口老齡化加重，生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率逐年增高，胃腸手術(shù)及化療變得越來越常見。同時，腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)困難的消化系統(tǒng)腫瘤患者主要營養(yǎng)支持手段，對于患者預后有著重要意義。而目前腸外營養(yǎng)滴注方式主要是以靜脈系統(tǒng)輸注為主。雖然通過不同靜脈入路方式如鋼針、留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈置管（CVC）等進行腸外營養(yǎng)各有優(yōu)劣，但隨著越來越多研究表明，PICC在消化系統(tǒng)腫瘤患者腸外營養(yǎng)中應用較其他方式具有并發(fā)癥少，舒適度高，預后好等優(yōu)點。文章就經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管在消化系統(tǒng)腫瘤患者腸外營養(yǎng)中應用及護理進展作一綜述。

隨著我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，生活水平提高，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，加之人口老齡化加劇，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率逐漸提高。其中，胃癌已經(jīng)成為我國惡性腫瘤發(fā)病率及病死率順位的前3位[1]。消化系統(tǒng)腫瘤多數(shù)需要應用手術(shù)及化療等治療方式，而胃腸手術(shù)后禁食及化療藥物不良反應，如惡心、嘔吐、納差等均可導致營養(yǎng)不良而無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，嚴重影響患者預后。此時良好的腸外營養(yǎng)將作為患者的主要營養(yǎng)支持手段，為消化系統(tǒng)腫瘤患者康復提供有力保障，而采取不同輸注方式進行腸外營養(yǎng)各有優(yōu)劣。近年來在消化系統(tǒng)腫瘤患者腸外營養(yǎng)中廣泛應用的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）顯示出了其獨特的優(yōu)勢。PICC指的是經(jīng)外周靜脈（正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）將導管置入中心靜脈的技術(shù)。其相較于其他靜脈輸注方式如鋼針、留置針、中心靜脈置管（經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）有著并發(fā)癥少、使用時間長、患者舒適度高等優(yōu)點，現(xiàn)綜述如下。

1.腸外營養(yǎng)的輸注方式

目前腸外營養(yǎng)的輸注方式主要包括2類：①外周靜脈輸注：鋼針、留置針等，主要將營養(yǎng)液直接輸注進外周靜脈，對外周靜脈刺激性較大；②中心靜脈輸注：PICC、CVC等，營養(yǎng)液直接輸注入上腔靜脈，對靜脈損傷小。有研究表明，與外周留置針、鋼針、CVC相比，PICC在腸外營養(yǎng)應用中并發(fā)癥（靜脈炎、藥物滲出、導管相關(guān)性感染、意外拔管、導管阻塞的發(fā)生率等）更少，置管預期目的達到率、舒適性及術(shù)后鍛煉執(zhí)行率更高[2,3]。盡管PICC一次性穿刺成功率相對留置針稍低，但其導管留置時間遠遠大于留置針，可減少患者反復穿刺痛苦，減少患者維護成本[2,4]。研究發(fā)現(xiàn)，PICC較中心靜脈置管（CVC）花費時間更短，一次性穿刺成功率更高[5-7]。由此可見，PICC作為腸外營養(yǎng)方式，成功率高，留置時間長，避免反復穿刺，既減輕了患者的痛苦，也減少了醫(yī)護人員的負擔。同時，盡管PICC穿刺點在外周，卻可直接將營養(yǎng)液輸入上腔靜脈，可有效避免高滲性營養(yǎng)液對外周血管的刺激，進而減少靜脈炎的發(fā)生。此外，由于穿刺點在手臂，護理難度小，離中心靜脈遠，對于減少導管相關(guān)性感染風險也有益。

2.PICC并發(fā)癥

PICC并發(fā)癥主要包括導管相關(guān)性感染、血栓形成、靜脈炎、導管堵塞、意外拔管等。研究表明，PICC較CVC并發(fā)癥發(fā)生率更低，尤其是在導管相關(guān)性感染方面尤為明顯，且可以達到與CVC相同營養(yǎng)支持效果[5,6]。盡管PICC相對其他腸外營養(yǎng)方式可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但并發(fā)癥的出現(xiàn)仍無法避免。導管相關(guān)性感染是PICC最為嚴重的并發(fā)癥，可直接危及患者生命。有研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)時間＞5d的患者，其導管相關(guān)性感染發(fā)生率較時間≤5d的患者明顯增高[8]。另外，導管相關(guān)性血栓形成也是PICC較為嚴重的并發(fā)癥之一，不僅延長住院時間，且可能發(fā)生血栓脫落導致肺栓塞危及生命。有研究表明，使用腸外營養(yǎng)可能是PICC導管相關(guān)性血栓形成的危險因素[9]。這可能與高滲性的腸外營養(yǎng)液輸注進入靜脈，使局部血液黏稠度增高，血流速度減慢有關(guān)。腸外營養(yǎng)本身及其時間過長均是導致PICC嚴重并發(fā)癥的危險因素。

3.PICC并發(fā)癥處理措施

如何通過有效護理減少使用PICC進行腸外營養(yǎng)導致的并發(fā)癥也將成為關(guān)注的重點。多項研究表明，有針對性的PICC導管護理可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[10,11]。主要包括以下措施：①嚴格無菌操作：在穿刺操作、換輸液、穿刺點換藥及封管時，嚴格遵守無菌操作原則，定期換藥，避免醫(yī)源性的感染。②正確的封管方法：采取正壓封管，定時脈沖式?jīng)_管等方式，避免導管堵塞。③正確的活動方式：避免置管側(cè)肢體過度活動及牽拉，指導患者限制置管側(cè)肢體的活動幅度，避免導管脫出及機械性靜脈炎的發(fā)生。④正確的拔管時機：主張病情允許情況下盡早拔除導管，減少感染及血栓形成的發(fā)生，如出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等感染征象，盡早拔除導管，并做好病原學監(jiān)測。

綜上所述，PICC作為消化系統(tǒng)腫瘤患者腸外營養(yǎng)方式有著并發(fā)癥少、使用時間長、患者舒適度高、醫(yī)護負擔小等優(yōu)點。但其也有著如導管相關(guān)性感染及血栓形成等嚴重并發(fā)癥的潛在風險，而腸外營養(yǎng)本身也是PICC嚴重并發(fā)癥的危險因素之一。因此，在消化系統(tǒng)腫瘤患者，仍應優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)為首要營養(yǎng)支持手段。如患者無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可優(yōu)先選擇PICC作為進行腸外營養(yǎng)的手段。與此同時，對行PICC的患者進行針對性護理干預可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。