貫福春 劉園園 王瑞娟 趙學媛 阿力木江·麥麥提敏
1 天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院放射科 (天津 300300)
2 新疆民豐縣人民醫(yī)院放射科 (新疆 和田 848599)
內(nèi)容提要: 生活節(jié)奏加快,肺癌發(fā)病率逐年提升,由于早期疾病征象不明顯,患者易忽視,加之臨床診斷技術(shù)的局限性,易錯過最佳治療時期。肺癌早篩查早治療,能夠有效改善預后,尤其是在影像學技術(shù)性能快速發(fā)展的背景下,低劑量CT的臨床應用價值隨之提高,檢查肺癌的準確率不斷提高,對肺部結(jié)節(jié)篩查效果顯著。本文主要對低劑量胸部CT對肺癌篩查的研究進展展開分析,希望對肺癌影像學檢查技術(shù)水平的提升起到積極參照作用。
肺癌的發(fā)病率與病死率高,與吸煙關(guān)系較大。臨床研究顯示,肺癌患者越早期接受手術(shù)干預,5年生存率隨之提高,中晚期患者治療后的預后差且疾病控制不理想;對此,高危人群應當及時做好篩查診斷工作,確保身心健康,延長生命周期,減輕社會與家庭負擔。低劑量CT在診斷效果方面比X射線胸片等檢查技術(shù)優(yōu)越,具有較高的臨床應用價值,同時臨床應用安全可靠,發(fā)展前景廣闊。
低管電流掃描方式多樣化,包括個體化管電流掃描與固定閾值管電流全肺掃描等。從管電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)入手分析,人體部位不同,對X射線衰減指數(shù)也存在差異,可自動調(diào)節(jié)管電流最小值以補償圖像噪聲[1]。雖然人為設置最低管電流值,但閾值不能自動調(diào)整。從固定閾值管電流全肺掃描方式入手分析,應當確保其他參數(shù)固定,管電流降低至20mAs,減少放射劑量,受低X射線吸收率與高對比度等特征優(yōu)勢影響,病變診斷結(jié)果幾乎不受圖像噪聲干擾。肺內(nèi)結(jié)節(jié)只需30~50mAs管電流即可檢出,但隨著管電流參數(shù)的降低,噪聲指數(shù)隨即升高,直接對圖像細節(jié)產(chǎn)生影響,尤其是低于20mAs,結(jié)節(jié)檢出率隨之降低。固定20mAs管電流值能夠檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié),且不受設備型號等因素影響。但診斷病灶部位不同,管電流最小值也存在差異,為確保診斷準確率,應當因人而異。從個體化管電流掃描入手分析,可根據(jù)BMI指數(shù)針對性調(diào)整管電流參數(shù),輻射劑量隨之降低,對結(jié)節(jié)檢出結(jié)果影響小,但操作費時費力,需提前計算受檢者BMI指數(shù)[2]。對此,應當受檢者實際合理選擇降低管電流掃描方式。
降低管電壓后,輻射劑量與X射線穿透力、SNR等指標水平隨之下降,組織射線吸收比重反而增加[3]。通常在80與140kV等固定數(shù)值中設定,不存在數(shù)值微小調(diào)整操作,尤其是在肺內(nèi)結(jié)節(jié)診斷應用中,實用性與可行性較差。
輻射劑量隨著螺距加大而降低[4],但較短的曝光時間會增寬層面敏感性曲線,分辨率降低,容積效應受影響較大,易出現(xiàn)誤診或漏診等情況。
輻射劑量隨著掃描層厚的增大而降低,為確保肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢出率,通常設置為3~5mm層厚[5]。為減少肺外區(qū)域掃描,通常采取最小縱向掃描面積,但輻射劑量加大,且診斷效果不理想。
低劑量胸部CT掃描技術(shù)具有常規(guī)CT快速掃描的優(yōu)勢,規(guī)避了呼吸偽影與重疊影像的影像,圖像分辨率不斷提高,更適用于肺部結(jié)節(jié)的診斷篩查。運用圖像后處理技術(shù),肺部結(jié)節(jié)與輻射曝光加以權(quán)衡,檢出率隨之提高,更適用于大樣本隨機對照試驗,表示低劑量胸部CT掃描技術(shù)篩查肺癌有效可靠。在低劑量胸部CT掃描中引用ASiR技術(shù),能夠在降噪與降低劑量的前提下,確保圖像質(zhì)量,相比較于FBP技術(shù)臨床應用價值更高,發(fā)展?jié)摿Ω?,也可以在FBP的低信噪比情況下重建高質(zhì)量圖像,但對影像學人員的專業(yè)技能水平提出了更高要求,以實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化[6]。
當管電壓等參數(shù)固定不變,行全肺低劑量CT掃描與CT靶目標薄層掃描,可清晰顯示病灶結(jié)構(gòu)及其周圍組織情況,診斷特異性與敏感性相對較高,減少了掃描劑量增加等問題的干擾[7]。影響低劑量CT掃描結(jié)果的因素較多,包括前置濾線器構(gòu)造與輻射劑量、散射線等因素,還需加強技術(shù)設計創(chuàng)新[8]。在其基礎(chǔ)上,合理制定掃描方案,盡可能的提高檢出率,確保高質(zhì)量圖像的同時,降低曝光劑量。
低劑量胸部CT掃描直接受肺部結(jié)節(jié)直徑因素影響,肺部結(jié)節(jié)直徑越大,低劑量胸部CT掃描的檢出率越高。對直徑>10mm的結(jié)節(jié),漏診與誤診情況可完全規(guī)避[9]。針對于直徑≥5mm的肺結(jié)節(jié),低劑量胸部CT掃描的檢出率要明顯高于常規(guī)CT掃描。針對于直徑<5mm的肺結(jié)節(jié),低劑量胸部CT掃描的敏感度最高可達到88%,最低超過52%。尤其是針對于直徑≤3mm結(jié)節(jié),相對于常規(guī)掃描CT技術(shù),低劑量胸部CT掃描技術(shù)可減少10%的診斷劑量。低劑量胸部CT掃描直接受肺部結(jié)節(jié)直徑因素影響較大,同時早期肺癌臨床癥狀近似于肺部良性病變,早期肺癌檢出情況直接影響預后,對患者生活質(zhì)量有直接改善作用[10]。尤其是直徑<5mm的肺結(jié)節(jié)應當作進一步掃描確診,保持高度警惕,避免病灶癌變惡化。除此之外,低劑量胸部CT掃描技術(shù)在診斷小直接肺部結(jié)節(jié)時,易受噪聲等因素影響[11],導致病灶征象顯示不清晰,應當叮囑患者定期復診,必要時聯(lián)合加薄層靶向掃描技術(shù),提高空間分辨率與檢出率。
輻射劑量越低,顯示低密度對比結(jié)構(gòu)的清晰度越差,對肺部結(jié)節(jié)的診斷敏感度隨之降低。尤其是在診斷磨玻璃結(jié)節(jié)時,病變密度低,選擇20mAs管電流時的檢出率,明顯低于200mAs管電流條件。同時管電流參數(shù)變化,對超過-630HU模擬磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷敏感度幾乎無影響,但對低于-800HU模擬磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷敏感度影響較大,隨著管電流參數(shù)降低,結(jié)節(jié)顯示率隨之下降[12]。CT掃描技術(shù)水平提升,磨玻璃結(jié)節(jié)診斷敏感度提高[13]。但降低管電流參數(shù)值后,受量子噪聲等因素干擾,X射線吸收率提高,尤其是鈣化等高密度物質(zhì),噪聲隨之增大,對圖像質(zhì)量影響加深,結(jié)節(jié)細節(jié)無法清晰顯示。對此,在低劑量條件下,微小鈣化類結(jié)節(jié)的檢出率,相比較于常規(guī)劑量明顯下降。但對空泡與磨玻璃影等檢出率影響差異不明顯。
臨床研究發(fā)現(xiàn),低劑量掃描對肺結(jié)節(jié)的診斷敏感度影響不大,當選擇最低劑量時,小結(jié)節(jié)的診斷特異性會直接受條狀偽影干擾,CT圖像質(zhì)量隨之退化[14]。尤其是肺尖部結(jié)節(jié)檢出率相對較低,當管電流<50mA時,對-600HU(CT值)與直徑5mm的肺尖結(jié)節(jié)診斷敏感度低[15]。肺內(nèi)細胞結(jié)構(gòu)的顯示清晰度,也會受臨近骨骼微影與肩胛骨間區(qū)噪聲等因素影響,導致細小結(jié)節(jié)的檢出率低。低劑量胸部CT掃描技術(shù)診斷肺門區(qū)、血管周圍結(jié)節(jié)的敏感度低,針對于遠離血管或肺外帶結(jié)節(jié)的病灶,常規(guī)劑量與低劑量CT的診斷結(jié)果無明顯差異,但對血管結(jié)節(jié)連接病灶的檢出率存在明顯差異。除此之外,橫隔與心臟的運動偽影,也會對臨近肺結(jié)節(jié)的檢出率產(chǎn)生影響,但下肺野與肺野外帶結(jié)節(jié)的檢出率相對理想。支氣管內(nèi)肺癌檢出率最低,尤其是合并肺結(jié)核等病變的早期癌結(jié)節(jié),以及中央型小直徑的肺癌病灶,不容易被低劑量胸部CT掃描技術(shù)篩查出。對此,在如早期肺癌CT篩查中,應當提前了解偽影、噪聲的影響程度與分布情況,采取分段掃描技術(shù)等適當措施規(guī)避影響,合理調(diào)整掃描參數(shù),確保影像學檢查質(zhì)量與效率。
早期肺癌篩查方案尚未明確統(tǒng)一,尤其是CT掃描的劑量等參數(shù)設置沒有標準規(guī)定,受個人差異與病灶大小等因素影像,需根據(jù)X射線吸收率合理選擇CT機型號與低管電流等參數(shù),對可疑小結(jié)節(jié)采取增強CT或穿刺活檢等檢查技術(shù)確診,確保患者接受早期有效診療,從而改善預后。