天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 宮頸病變早期診斷和治療可以有效地預(yù)防宮頸癌的出現(xiàn)。陰道鏡是宮頸病變中最主要的檢查方式，能直接定位到宮頸的病變部位，觀察病變的形態(tài)，并在病變區(qū)域取檢。文章分析了陰道鏡在宮頸病變中的應(yīng)用，以期能為宮頸病變的預(yù)防和治療提供一些建議。

近年來，宮頸癌的發(fā)病率都居高不下，且發(fā)病漸趨年輕化。研究表明，宮頸癌與HPV病毒感染及CIN呈正相關(guān)，因此有效地處理HPV及CIN是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵[1]。陰道鏡是宮頸病變最有效的檢查手段，在陽性檢出率上有很大的優(yōu)勢，在宮頸病變的診斷中十分重要。

1.適用人群

已婚及有性生活的未婚女性可行陰道鏡檢查，適用范圍為：細胞學(xué)檢查未見明顯異常，肉眼觀察疑似宮頸癌；TBS分級，達到非典型鱗狀上皮細胞或超過非典型腺上皮細胞；肉眼不能判斷的宮頸病變，需借助陰道鏡進一步觀察；以宮頸炎長期治療效果不佳者；宮頸癌術(shù)前為確定病變范圍者，以確定手術(shù)范圍，院外曾行宮頸活檢非典型增生病變；要求行陰道鏡者[2]。

2.檢查方法

陰道鏡檢查最好在月經(jīng)干凈后2～15d內(nèi)，對疑似病例可在月經(jīng)期進行檢查。操作方法：患者取截石位，陰道內(nèi)放置內(nèi)窺器，以消毒棉簽清理宮頸分泌物，暴露檢查部位；涂抹生理鹽水，觀察鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，行醋酸試驗，觀察病變部位變化；用綠色鏡觀察血管，在宮頸處涂抹碘液，觀察著色情況，在可疑部位取活檢；用陰道鏡觀察病灶的顏色、形態(tài)、血管、碘反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)可疑情況，可在轉(zhuǎn)移帶3、6、9、12點鐘方向取檢；送病理。細胞學(xué)檢查方法為：用宮頸刷收集宮頸管至宮頸口脫落的上皮細胞，置于Thinp rep液標(biāo)本瓶中，制作成涂片，后固定、染色，送至病理科進行閱片。HPV檢查需檢測13種高危的亞型，取檢方法為：用宮頸刷在宮頸管內(nèi)按同一方向旋轉(zhuǎn)3周，在-4°C的環(huán)境中保存樣本，進行檢測[3]。經(jīng)裂解、雜交、結(jié)合、信號收集等步驟后，用光度量計解讀樣本，結(jié)果顯示相對光單位/終值的比率超過110時，即表明HPV陽性。

3.陰道鏡圖像解讀

根據(jù)陰道鏡檢查的圖像特征，可以分為以下幾種：①正常轉(zhuǎn)化區(qū)：移行區(qū)無異常。②醋白上皮：醋酸試驗出現(xiàn)一過性白上皮，表面不可見血管，邊界可清晰可模糊，白色消失可快可慢。③宮頸濕疣；結(jié)節(jié)狀，有疣狀突起，多密集。④白嵌二聯(lián)征：移行區(qū)行醋酸試驗可見細小、密集的點狀血管，醋白上皮消失較慢。⑤白嵌三聯(lián)征：移行區(qū)醋酸試驗可見上皮邊界清晰、厚重，伴有粗糙鑲嵌、相距較遠的異型血管，醋酸白上皮持續(xù)時間長。⑥可疑宮頸癌：白上皮、粗鑲嵌、粗點狀血管、異型血管同時存在于移行區(qū)，上皮處呈豬油狀、細小腦回狀改變[4]。上述幾種陰道鏡圖像中，除正常轉(zhuǎn)化區(qū)為陰性結(jié)果，其他圖像均為陽性結(jié)果。在陽性結(jié)果中，宮頸濕疣、醋白上皮組織學(xué)多為CIN-I，白嵌二聯(lián)征多為CIN-II，白嵌三聯(lián)征及可疑宮頸癌可為CIN-III和浸潤癌[5]。

4.陰道鏡圖像評價

據(jù)陰道鏡結(jié)果顯示，圖像中出現(xiàn)醋白上皮、點狀血管、白斑、糜爛、碘陰性等情況時，均為異常[6]。其中粗鑲嵌、異型血管、白色腺體、厚白色上皮、粗點狀血管等具有較高的診斷意義。陰道鏡檢查的診斷依據(jù)為陰道鏡所示的異常圖像，其中陽性率最高的為玻璃狀、乳頭狀、腦回狀、膠凍狀等，醋白上皮出現(xiàn)的概率較高，其敏感性好，但特異性很差，不能作為確診的依據(jù)，而鑲嵌、點狀血管的特異性很好，但不夠敏感，常常出現(xiàn)假陰性結(jié)果[7]。另外，陰道鏡的診斷也要對血管形態(tài)、間距等變化進行評估，其中血管異常檢出率最高的為：點狀血管、異型血管、鑲嵌的癌、非典型增生等，其中常出現(xiàn)上皮成熟異常情況的為非典型增生及早期癌變，主要是由于細胞內(nèi)蛋白成分高，糖原少，上皮過度角化。陰道鏡檢查圖像的判讀是正確取檢的先決條件，也決定了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后，在宮頸圖片的檢查中，圖片的制作對于檢查結(jié)果也有一定的影響，若使用鏟形刮板，假陽性率會升高10%～20%。為了避免這種現(xiàn)象，在取材上要注意清理宮頸表面的分泌物，確保取材部位的準(zhǔn)確，同時順同一方向涂抹[8]。

5.陰道鏡檢查、細胞學(xué)檢查及HPV檢查結(jié)合的必要性

臨床發(fā)現(xiàn)，僅僅依賴陰道鏡檢查是不夠的，要與細胞學(xué)檢查相結(jié)合，才能提高確診率。細胞學(xué)檢查作為實驗室檢查中的重要手段，可對宮頸脫落細胞的形態(tài)學(xué)進行觀察，并借此評估病變的發(fā)展情況。而陰道鏡是臨床診斷的重要手段，可對宮頸表面血管的形態(tài)進行評估，作為評估病變程度的參考。陰道鏡能通過對宮頸的觀察對宮頸癌及癌前病變進行早期的診斷。若出現(xiàn)細胞學(xué)的異常，就要結(jié)合陰道鏡的檢查結(jié)果，二者相互結(jié)合能降低一定的假陽性率，做到早期診斷，為臨床診斷治療提供重要線索[9]。宮頸細胞學(xué)分級及陰道鏡圖像的正確評估都是臨床工作者應(yīng)該掌握的，但同時，也要加強操作能力，準(zhǔn)確地進行取材，按規(guī)范進行活檢。專家研究表明，宮頸癌的發(fā)生與HPV呈正相關(guān)，高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的重要因素，因此，專家主張將HPV檢查作為宮頸癌篩查的重點指標(biāo)[10]。陰道鏡是一種重要的無創(chuàng)性檢查，能動態(tài)、反復(fù)的觀察宮頸的情況，從而確定病變的范圍和程度。陰道鏡進行活檢的準(zhǔn)確率非常高，但部分患者會出現(xiàn)敏感性太高，特異性太低的情況。另外，陰道鏡的檢查準(zhǔn)確率并不是百分之百，為了提升其準(zhǔn)確率，在遇到可疑病例時，要加用宮頸管搔刮術(shù)，減少漏診。

6.陰道鏡對CIN的診斷意義

CIN隸屬于癌前病變，發(fā)展成宮頸癌的概率較大，因此，CIN的早期診斷及治療對預(yù)防宮頸癌的發(fā)展意義重大。在肉眼觀察下，CIN與正常宮頸沒有大的區(qū)別，但陰道鏡有放大的功能，同時也會結(jié)合醋酸試驗、碘試驗等，會提升CIN的檢查率[11]。電子陰道鏡的出現(xiàn)為陰道鏡檢查提供了技術(shù)支持，檢查圖像可以存儲，能隨時調(diào)閱，也能進行多學(xué)科會診，這也能降低誤診率，提高陽性率。有資料顯示，直視下陰道鏡對于CIN的診斷并不是十分的確切，會給臨床的診斷和治療造成一定的困難，同時也會出現(xiàn)漏診的情況，在檢查中應(yīng)該格外注意。

7.結(jié)語

陰道鏡檢查是診斷宮頸病變的重要輔助檢查，對CIN有較高的敏感性。陰道鏡檢查的價格也相對適中，患者普遍可以接受。陰道鏡檢查的結(jié)果對臨床的治療有相當(dāng)高的指導(dǎo)作用，因此，從事陰道鏡檢查的相關(guān)人員應(yīng)積極提升自己的業(yè)務(wù)水平，發(fā)揮出陰道鏡的真正價值，為我國宮頸病變的檢出及宮頸癌發(fā)病率的降低做出一定的貢獻。