杜舒婷，董明綱，王雪芳，李建東，宋桂芹，趙自剛，張玉平

(1.河北北方學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，河北 張家口 075000)

當(dāng)前中國醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)嚴(yán)峻，辱醫(yī)和殺醫(yī)案件頻頻發(fā)生[1]。如何通過改革教學(xué)模式來改善未來醫(yī)患關(guān)系值得深入研究。受傳統(tǒng)因素影響，中國的醫(yī)學(xué)教學(xué)多偏重于醫(yī)學(xué)理論與技能培訓(xùn)，對(duì)人文教育重視不夠。隨著社會(huì)進(jìn)步，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已不再適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展需要[2]，但目前關(guān)于采用何種教學(xué)模式改善未來醫(yī)患關(guān)系的研究及論述并不多見。筆者認(rèn)為，采用Sandwich(三明治)形式的案例教學(xué)模式，對(duì)解決該問題具有理論與現(xiàn)實(shí)意義。

一、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證簡(jiǎn)介

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合倡導(dǎo)推動(dòng)各國進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證，其主要目的是評(píng)估教育機(jī)構(gòu)的教學(xué)質(zhì)量，鼓勵(lì)各教育機(jī)構(gòu)改進(jìn)教學(xué)方式，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。中國從2002年開始，在教育部支持下成立了“醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)本土化研究與實(shí)踐”課題組，2016年發(fā)布《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2016版》并沿用至今。教育部規(guī)定，全國醫(yī)學(xué)院校要按此標(biāo)準(zhǔn)接受認(rèn)證檢查。該標(biāo)準(zhǔn)明確指出[3]：教學(xué)改革根本任務(wù)之一是培養(yǎng)有良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。而目前醫(yī)患關(guān)系緊張的背后恰恰折射出國內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)教學(xué)的重視不足。為滿足社會(huì)需要，改善醫(yī)患關(guān)系，提高教學(xué)質(zhì)量，使教學(xué)水平滿足《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證》上述要求，應(yīng)在臨床專業(yè)認(rèn)證背景下進(jìn)行教學(xué)改革。

二、從醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀看當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育不足

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)學(xué)診療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)患之間的關(guān)系。和諧的醫(yī)患關(guān)系能賦予醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新力和推動(dòng)力，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民生活質(zhì)量。緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅危害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，造成“醫(yī)患雙輸”的局面，也不利于社會(huì)穩(wěn)定與構(gòu)建和諧家園。近年來，醫(yī)療糾紛在國內(nèi)的發(fā)生率有上升態(tài)勢(shì)，各類醫(yī)患糾紛與投訴不僅累及醫(yī)生個(gè)人，還給整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了巨大壓力，影響醫(yī)療行業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[4]。據(jù)2013年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)共同完成的1份調(diào)研報(bào)告顯示：國內(nèi)平均每所醫(yī)院發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件已高達(dá)27次/年，且醫(yī)患糾紛的發(fā)生率正以每年20%～30%的增長(zhǎng)率迅速提高[5]，醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)嚴(yán)峻，不容樂觀。

醫(yī)學(xué)生5年的本科學(xué)習(xí)時(shí)期是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)素質(zhì)、道德觀念、世界觀、人生觀和價(jià)值觀形成的關(guān)鍵時(shí)期。這期間，學(xué)生獲取知識(shí)、接受各種理念和辨別是非的能力均強(qiáng)于其他人群[2]。在大學(xué)時(shí)期，對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教育意義重大[6]。要改善當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，必須重視提高醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)。目前，英美等國已將“醫(yī)患溝通交流技能”納入了考核體系，制定了嚴(yán)厲的考評(píng)措施，并規(guī)定醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)溝通技能考試成績(jī)必須達(dá)標(biāo)[7]。反觀國內(nèi)目前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的教育存在缺陷，醫(yī)學(xué)院校課程體系設(shè)置重視醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)技能教學(xué)，輕視人文素養(yǎng)培訓(xùn)。絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校并沒有單獨(dú)開設(shè)醫(yī)患關(guān)系課程，少量相關(guān)知識(shí)點(diǎn)僅散見于其它學(xué)科課本中，即便少數(shù)學(xué)校開設(shè)了相關(guān)課程，也都屬于選修課范疇，缺乏醫(yī)患溝通模擬演練與實(shí)踐，這導(dǎo)致畢業(yè)生溝通技巧與溝通能力均不足，整體上欠缺醫(yī)患關(guān)系處理能力。在學(xué)生臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)期，帶教醫(yī)生仍然注重臨床知識(shí)和臨床技能的傳授，再度忽視醫(yī)患溝通教育的重要性。學(xué)生在醫(yī)院見習(xí)實(shí)習(xí)，雖然接觸了患者，但卻似“蜻蜓點(diǎn)水”，很少能學(xué)到“醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛調(diào)解”方面的知識(shí)，缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患關(guān)系的深刻認(rèn)知[8]。調(diào)查顯示：國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)生獲取醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的主要途徑是社會(huì)輿論，占比為22.34%；而從理論教學(xué)和臨床帶教中獲取的認(rèn)知較少。同時(shí)，從醫(yī)患角色模擬和經(jīng)驗(yàn)交流方面獲取醫(yī)患關(guān)系知識(shí)的醫(yī)學(xué)生更少，占比僅為11.87%。此項(xiàng)調(diào)查揭示了高校醫(yī)學(xué)人文教育的不足[9]。

總體而言，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教育、臨床見習(xí)教育和實(shí)習(xí)教育中，醫(yī)學(xué)生幾乎沒有系統(tǒng)地接受過人文知識(shí)的教育，他們一旦踏入臨床，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的不適便以不同方式顯現(xiàn)出來[10]。如何正確引導(dǎo)學(xué)生掌握醫(yī)患關(guān)系知識(shí)，無疑應(yīng)成為醫(yī)學(xué)高校教學(xué)改革的方向。

三、Sandwich形式案例教學(xué)介紹

20世紀(jì)20年代，美國哈佛商學(xué)院率先創(chuàng)建了“案例教學(xué)法”(CBT)。它以案例為素材，通過教師設(shè)定，將教學(xué)目標(biāo)融入生動(dòng)形象的具體案例中進(jìn)行教學(xué)，以完成教學(xué)任務(wù)。Sandwich(三明治)教學(xué)法由英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院于20世紀(jì)初率先提出，后德國海德堡大學(xué)將其引入醫(yī)學(xué)教學(xué)中，并創(chuàng)建了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的三明治教學(xué)法。該模式主要特點(diǎn)為穿插式教學(xué)，將教師講授與學(xué)生發(fā)言、學(xué)生討論和學(xué)生匯報(bào)等多種形式穿插組合進(jìn)行授課[11]。Sandwich形式的案例教學(xué)法(SCTM)就是在CBT中融合形式鮮明的三明治教學(xué)模式，使CBT課堂更加活潑有趣，整節(jié)課的流程也像三明治一樣，具有層次的變化：一層教師引導(dǎo)，一層分組討論，一層整體匯總。通過相互穿插互動(dòng)的學(xué)習(xí)模式，令每位學(xué)生都主動(dòng)參與到課堂中，達(dá)到人人發(fā)言、人人傾聽和人人互動(dòng)辯論的效果。具體實(shí)施過程參照張婷等[12]的研究進(jìn)行。

四、SCTM模式理論方面的作用和意義

生理學(xué)與病理生理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，也是溝通醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的橋梁課程。在生理學(xué)與病理生理學(xué)課堂中，采用SCTM教學(xué)模式，不僅能培養(yǎng)具有扎實(shí)理論知識(shí)的醫(yī)學(xué)生，還能提高學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知水平及對(duì)醫(yī)患溝通和醫(yī)療糾紛問題的處理能力，增強(qiáng)其人文素養(yǎng)。

(一)有利于提高醫(yī)學(xué)生溝通能力

溝通能力欠佳直接影響醫(yī)患關(guān)系[13]。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)生溝通技能的缺乏令人擔(dān)憂，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)在溝通教育方面非常薄弱。在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中采用SCTM模式，有助于緩解這一窘?jīng)r。教師于SCTM課前提前下發(fā)案例，學(xué)生自學(xué)后在課堂中進(jìn)行討論和匯報(bào)，這些互動(dòng)環(huán)節(jié)可以促進(jìn)學(xué)生間的交流。教師在課堂中主要起引導(dǎo)作用，這改變了以往單純講說式的授課方式，給了學(xué)生更多發(fā)言、討論、溝通和交流的機(jī)會(huì)。SCTM模式對(duì)鍛煉學(xué)生口才、言語表達(dá)能力和溝通技巧等大有裨益，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后面對(duì)患者時(shí)不至于怯場(chǎng)，有效解決了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式在溝通教育方面相對(duì)薄弱的問題，有助于醫(yī)學(xué)生在將來的臨床工作中建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

(二)有利于促進(jìn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合

醫(yī)學(xué)具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的基礎(chǔ)理論課抽象且相對(duì)枯燥，學(xué)生難以理解。教師需要把理論教學(xué)與臨床結(jié)合起來，才能達(dá)到更好的效果。SCTM教學(xué)法要求教師將教學(xué)大綱涉及的知識(shí)點(diǎn)融匯于病例講解中，既可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又可將枯燥的概念性知識(shí)進(jìn)行鮮活講解，能有效提高學(xué)生的臨床思維水平，鍛煉其將基礎(chǔ)理論用于臨床實(shí)踐的能力。此外，在SCTM課堂上，教師指派學(xué)生分別扮演醫(yī)患角色，這也是一種鍛煉學(xué)生醫(yī)患溝通能力的有效途徑。

(三)有利于拓展專業(yè)知識(shí)，提高自學(xué)能力

醫(yī)學(xué)是一門高技術(shù)學(xué)科，要求醫(yī)生必須掌握豐富的專業(yè)知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)各種新版的診療指南，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將知識(shí)正確運(yùn)用于臨床，方能承擔(dān)起治病救人的重任。作為高校教師，“授人以魚，不如授人以漁”，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)、獨(dú)立思考和獨(dú)立判斷的能力至關(guān)重要[2]。SCTM模式給學(xué)生提前留出1周時(shí)間自學(xué)，學(xué)生可通過課本、網(wǎng)絡(luò)資源和圖書館館藏書籍等自學(xué)。在自學(xué)過程中，學(xué)生不僅了解了本課程大綱規(guī)定掌握的知識(shí)點(diǎn)，還可學(xué)到課本上沒有的知識(shí)。同時(shí)，在課堂上，學(xué)生各抒己見，表達(dá)各自的觀點(diǎn)看法，也有助于集思廣益、相互學(xué)習(xí)和開拓視野。

(四)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作能力

對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，僅掌握理論知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須具備團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作能力。疾病的診療，尤其是疑難病和危重病的診療，僅靠一個(gè)人的力量難以達(dá)到滿意療效，只有進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而更好地滿足患者需求，減少醫(yī)患糾紛。SCTM模式教學(xué)法將學(xué)生分成若干小組，各小組合作討論，共同解決教師布置的問題。在小組討論中，每個(gè)人的角色是平等的，小組成員相互溝通、相互學(xué)習(xí)和相互幫助，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作能力，為其將來步入臨床展開工作作好準(zhǔn)備。

(五)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的寬容精神

“不寬容、不理解”，這是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因。培養(yǎng)寬容精神有助于減少醫(yī)療糾紛?；颊咴诨疾∑陂g，身體、心理和經(jīng)濟(jì)均承受較大壓力，有時(shí)可能會(huì)言語粗魯，甚至遷怒醫(yī)生護(hù)士。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一定要具有寬容精神，向患者及家屬婉言解釋病情，若醫(yī)護(hù)人員指責(zé)譏諷患者，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛加劇。SCTM模式允許學(xué)生在課堂中討論和辯論，對(duì)同一問題表達(dá)各自不同看法。但是在辯論時(shí)，該模式要求學(xué)生充分尊重他人，遇到不同意見不能進(jìn)行粗暴反駁，對(duì)不同于自己的觀念行為要采取包容的態(tài)度。這種教學(xué)方法有助于學(xué)生包容精神的培養(yǎng)與未來和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

(六)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的傾聽能力

在醫(yī)患溝通中，最直接最有效的溝通方式是面對(duì)面交談。在交談中，醫(yī)生需要通過“傾聽”來了解患者的真實(shí)想法。此外，傾聽能增加醫(yī)患之間的信任，還能幫助醫(yī)生認(rèn)知并診斷疾病。但就目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式而言，并沒有針對(duì)傾聽能力的培訓(xùn)。SCTM模式由教師引導(dǎo)，學(xué)生發(fā)言、辯論和匯報(bào)。一個(gè)學(xué)生發(fā)言時(shí)，其他同學(xué)要認(rèn)真傾聽觀摩。這種教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生的傾聽能力，有益于將來良好醫(yī)患關(guān)系的形成。

綜上所述，大學(xué)醫(yī)學(xué)教育是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)務(wù)人員成長(zhǎng)的必經(jīng)之路。在高校醫(yī)學(xué)課程中，采用融Sandwich形式的案例教學(xué)模式，不僅能培養(yǎng)具有扎實(shí)理論知識(shí)的醫(yī)學(xué)生，還能提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知水平及對(duì)醫(yī)療糾紛的處理能力，從而為社會(huì)培養(yǎng)出業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、溝通本領(lǐng)高、思想品德優(yōu)秀且人際關(guān)系好的創(chuàng)新綜合型高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。