李國(guó)慶

建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，逐步完善國(guó)民健康相關(guān)的法律法規(guī)，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)，是推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施的重要步驟之一，也是實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本醫(yī)療保障“應(yīng)保盡保、保障基本”改革目標(biāo)的重要路徑。

一、醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的理論內(nèi)涵

2020年2月25日，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出：堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障是社會(huì)保障的子系統(tǒng)，是社會(huì)保障的下位概念，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的集合。它是以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心，通過(guò)立法規(guī)定相關(guān)主體的權(quán)利義務(wù)，籌集和支付醫(yī)療保障基金，為全體國(guó)民提供因疾病風(fēng)險(xiǎn)所需的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)安全制度，具有深刻的理論內(nèi)涵。

(一)城鄉(xiāng)一體化理論

城鄉(xiāng)一體化理論是我國(guó)在長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)踐過(guò)程中總結(jié)提煉出來(lái)的, 是對(duì)馬克思主義關(guān)于城鄉(xiāng)差別論述的繼承和發(fā)展。城鄉(xiāng)一體化是在國(guó)家現(xiàn)代化和城市化水平達(dá)到一定程度之后的必然走向，是后工業(yè)時(shí)代城鎮(zhèn)化發(fā)展的高級(jí)階段。作為一種發(fā)展理念，城鄉(xiāng)一體化將城市與農(nóng)村進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)平等發(fā)展。其發(fā)展軌跡應(yīng)當(dāng)是城鄉(xiāng)的雙向演進(jìn)，是城鄉(xiāng)互動(dòng)依賴、共同發(fā)展的過(guò)程?！俺青l(xiāng)一體化的發(fā)展目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合，即城市地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)的協(xié)調(diào)發(fā)展。”[1]

城鄉(xiāng)一體化理論的提出及實(shí)施，有利于破除長(zhǎng)期束縛我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，有利于突破制約我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“三農(nóng)”問(wèn)題的瓶頸，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，有力推進(jìn)中國(guó)現(xiàn)代化的進(jìn)程。城鄉(xiāng)一體化，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是以“人”的發(fā)展需要作為出發(fā)點(diǎn)，真正地實(shí)現(xiàn)“以人為本”。“根除城鄉(xiāng)差別的標(biāo)志不僅表現(xiàn)在物質(zhì)形態(tài)上，更體現(xiàn)在作為群體的人身上?！盵2]城鄉(xiāng)一體化，將極大地推進(jìn)農(nóng)民身份向市民身份轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中“人”的發(fā)展。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展理念

受我國(guó)長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國(guó)的社會(huì)保障制度長(zhǎng)期呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割的特征，造成了社會(huì)保障公平性的先天不足，阻礙了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程。因此，在我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化的過(guò)程中，社會(huì)保障的一體化應(yīng)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的核心內(nèi)容之一。作為社會(huì)保障重要組成部分的醫(yī)療保障，也必然成為城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展過(guò)程中制度建構(gòu)的重點(diǎn)之一。

所謂統(tǒng)籌，從字面意思理解，是指通盤籌劃、兼顧全局。統(tǒng)籌并非統(tǒng)一。統(tǒng)籌是指全局籌劃, 兼顧各方的意思；統(tǒng)一則是指無(wú)差別地一致對(duì)待?！俺青l(xiāng)統(tǒng)籌不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一, 城鄉(xiāng)生產(chǎn)力水平和各方面情況不同，城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段享有的保障項(xiàng)目和保障水平不可能是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?！盵3]醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化與醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展，雖然都指向城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的整體性發(fā)展，但側(cè)重點(diǎn)不同。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療保障的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，即建立一個(gè)城鄉(xiāng)融合的統(tǒng)一醫(yī)保體系；而醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更多強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程，即通過(guò)分步實(shí)施來(lái)消除城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度的藩籬，逐漸縮小城鄉(xiāng)差距，形成城鄉(xiāng)之間醫(yī)保制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化是城鄉(xiāng)一體化理論的具體表現(xiàn)形式，醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的具體路徑和動(dòng)態(tài)演進(jìn)。

(三)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的基本內(nèi)涵

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的價(jià)值目標(biāo)來(lái)看，需要漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)“普惠”與“公平”兩大目標(biāo)。所謂普惠，就是人人“病有所醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋的“全民醫(yī)?！?。所謂公平，就是指使所有城鄉(xiāng)居民不因性別、身份、民族、年齡、職業(yè)、地域等因素受到差異性對(duì)待，平等地享有基本醫(yī)療保障待遇，即鄉(xiāng)村居民與城市居民在醫(yī)療、衛(wèi)生預(yù)防、保健服務(wù)等方面的非歧視性。從目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)步驟上，整個(gè)醫(yī)保制度建設(shè)的重心應(yīng)逐步從“普惠”向“公平性普惠”過(guò)渡，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的“全民醫(yī)保”，而這個(gè)落腳點(diǎn)就是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展。

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展階段看，一體化目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。公平性普惠制，需要逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇的給付標(biāo)準(zhǔn)，分階段、有層次地加以完成。在2016年國(guó)務(wù)院開始實(shí)施的全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的基礎(chǔ)上，應(yīng)首先探索在區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，最終形成全國(guó)統(tǒng)一的公平的全民健康保險(xiǎn)體制。

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的構(gòu)成來(lái)看，其基本內(nèi)容應(yīng)該包括制度一體化、管理一體化和組織一體化。[4]制度一體化，主要指在法律和政策上，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障繳費(fèi)和待遇平等，無(wú)根本性差異，相對(duì)均等地享受醫(yī)療資源。管理一體化，是指城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障納入?yún)^(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金管理體系，進(jìn)行集中統(tǒng)籌管理。組織一體化，是指由統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政管理部門來(lái)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行組織實(shí)施。

二、我國(guó)醫(yī)療保障立法的特征分析

“一個(gè)成熟、定型的社會(huì)保障制度必然建立在法制化基礎(chǔ)之上，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)立法才能賦權(quán)明責(zé)，只有嚴(yán)格執(zhí)法才能確保制度公正和運(yùn)行有序。”[5]我國(guó)目前已經(jīng)形成了一個(gè)以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為基本法、法律位階分明的醫(yī)療保障法律體系。在我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保障法律制度框架中，2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專章規(guī)定和2014年國(guó)務(wù)院的《社會(huì)救助暫行辦法》對(duì)醫(yī)療救助的專章規(guī)定共同構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)療保障法律制度的基石。除此之外，國(guó)務(wù)院和人力資源和社會(huì)保障部、民政部等行政部門頒布的一系列有關(guān)醫(yī)療保障的規(guī)范性法律文件；各個(gè)地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的地方性法規(guī)也是我國(guó)醫(yī)療保障法律體系的組成部分。從我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障法律規(guī)定來(lái)看，可以總結(jié)出如下主要特征：

(一)醫(yī)療保障法律的政策化

同為國(guó)家治理的手段，法律與政策在我國(guó)的醫(yī)療保障治理過(guò)程中均發(fā)揮著重要的作用。但是，由于長(zhǎng)期以來(lái)形成的制度慣性，我國(guó)的醫(yī)療保障法律經(jīng)常以政策的形式呈現(xiàn)，表現(xiàn)出明顯的政策化傾向。可以說(shuō)，政策化是醫(yī)療保障法律最顯著的一個(gè)特征。從醫(yī)療保障涉及的法律法規(guī)來(lái)看，除了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》等有限的規(guī)范性文件采用了部門規(guī)章的形式之外，大部分在實(shí)踐中發(fā)揮具體指導(dǎo)和規(guī)范作用的文件都是以“通知”“意見”“決定”“實(shí)施辦法”等政策文件的形式出現(xiàn)的。這些政策性文件實(shí)際上承擔(dān)了部分法律的功能。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障法律在實(shí)務(wù)當(dāng)中是被賦予了政策的形式和被政策化來(lái)運(yùn)用的?！罢卟粌H代替了法律,遏制了法律的成長(zhǎng),支配著法律,而且給法律本身帶來(lái)了消極影響?！盵6]雖然政策具有靈活性、及時(shí)性的優(yōu)勢(shì)，但由于它缺乏穩(wěn)定性、權(quán)威性，在實(shí)施過(guò)程中無(wú)法高效率地被執(zhí)行。醫(yī)療保障法律的政策化既影響了醫(yī)療保障法律的實(shí)際實(shí)施效果，扭曲了法律自身的功能和作用，也形成了一種法律政策化的慣性，扭曲了民眾對(duì)于社會(huì)保障法律的觀念和認(rèn)識(shí)。

(二)醫(yī)療保障法律的分割化與分散化

迄今為止，在我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域，還沒(méi)有一部統(tǒng)一的法律來(lái)進(jìn)行統(tǒng)領(lǐng)。雖然從國(guó)務(wù)院2016年1月發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》開始，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展的帷幕實(shí)際上已經(jīng)拉開；但是，受制于長(zhǎng)期以來(lái)城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)的社會(huì)保障制度呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)分割的情況，這直接導(dǎo)致了醫(yī)療保障核心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也呈現(xiàn)出“分割化”的特征。反映到立法上，《社會(huì)保險(xiǎn)法》將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療“分而治之”，造成了社會(huì)保險(xiǎn)制度框架事實(shí)上的撕裂，也嚴(yán)重滯后于我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)程。因此，亟待從法律上對(duì)既有醫(yī)療保障規(guī)則進(jìn)行法律上的統(tǒng)一整合。

我國(guó)的醫(yī)療保障法律制度還具有分散化的特征。由于缺乏統(tǒng)一立法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法的核心部分被規(guī)定于《社會(huì)保險(xiǎn)法》之中，醫(yī)療救助法的核心部分被規(guī)定于《社會(huì)救助暫行辦法》之中，醫(yī)療保障制度的兩大組成部分無(wú)法在同一體系之中進(jìn)行互動(dòng)與銜接，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革的實(shí)際效果。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行載體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，也被完全嵌入社會(huì)保險(xiǎn)基金法律之中，無(wú)法體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支撐作用。各地有關(guān)醫(yī)療保障的立法更是側(cè)重點(diǎn)迥異，不具有體系性和系統(tǒng)性。這些都表明我國(guó)醫(yī)療保障立法的體系化缺失、專業(yè)化不足、精細(xì)度不夠。

(三)授權(quán)性規(guī)范與義務(wù)性規(guī)范的統(tǒng)一

雖然2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》所設(shè)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類型結(jié)構(gòu)已經(jīng)落后于實(shí)際的發(fā)展，亟須調(diào)整，但該法在制定的時(shí)候敏銳捕捉到未來(lái)醫(yī)保改革的基本方向，它在統(tǒng)籌層次、繳費(fèi)制度、支付待遇、基金管理和結(jié)算等方面設(shè)定了一般性義務(wù)性規(guī)范的同時(shí)，在多個(gè)地方采取了授權(quán)性規(guī)范的形式，為未來(lái)醫(yī)保制度的改革發(fā)展預(yù)留了空間。例如，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行”；第二十四條第二款規(guī)定“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定”。同樣，國(guó)務(wù)院2016年的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》雖然是以政策性文件形式出現(xiàn)的，但在闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！傲鶄€(gè)統(tǒng)一”的整合政策內(nèi)涵的同時(shí)，仍然規(guī)定了諸如“現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2～3年時(shí)間逐步過(guò)渡”等授權(quán)性內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，在醫(yī)保法律和政策中設(shè)定義務(wù)性規(guī)范的同時(shí)設(shè)定授權(quán)性規(guī)范，一方面是因?yàn)槌晌姆ǖ木窒扌圆荒芗皶r(shí)適應(yīng)制度改革的調(diào)整所致，另一方面也反映出醫(yī)療保障制度改革跨地區(qū)、跨領(lǐng)域、跨體制的復(fù)雜性。

三、我國(guó)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調(diào)整的原則

從我國(guó)醫(yī)療保障法律制度的現(xiàn)有特征分析來(lái)看，現(xiàn)有的法律制度在法律層次、法律架構(gòu)、法律的精細(xì)化程度等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的實(shí)踐，需要進(jìn)行全方位的調(diào)整。在調(diào)整過(guò)程中，我們應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格恪守社會(huì)保障法律的基本價(jià)值和理念，確立法律調(diào)整的基本原則。

(一)社會(huì)公平優(yōu)位原則

公平原則是醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調(diào)整過(guò)程的首要原則。雖然社會(huì)保障立法強(qiáng)調(diào)公平與效率的結(jié)合，但醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的法律調(diào)整必須堅(jiān)持將社會(huì)公平放置于優(yōu)先考慮的位置。社會(huì)保障法是國(guó)民收入分配的社會(huì)調(diào)節(jié)法，也是公民生存權(quán)利的保護(hù)法?，F(xiàn)有的“分割化”的醫(yī)保體制，最大的問(wèn)題就在于公平性不足。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化要實(shí)現(xiàn)的就是國(guó)民醫(yī)療保障的公平普惠制，需要通過(guò)國(guó)家的強(qiáng)制干預(yù)向公平進(jìn)行傾斜，不僅要給予所有國(guó)民平等的醫(yī)療權(quán)利，即“機(jī)會(huì)公平”，還要透過(guò)制度化的設(shè)計(jì)來(lái)確保國(guó)民醫(yī)療權(quán)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的“結(jié)果相對(duì)公平”。“法在實(shí)現(xiàn)正義分配方面的作用，主要表現(xiàn)為把指導(dǎo)分配的正義原則法律化、制度化，并具體化為權(quán)利和義務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)資源、社會(huì)合作的利益和負(fù)擔(dān)進(jìn)行權(quán)威性的、公正的分配?！盵7]205在醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過(guò)程中，公平視角下的醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)是籌資制度公平、支付制度公平和醫(yī)療服務(wù)利用公平。只有建立醫(yī)療保障體制結(jié)構(gòu)性的公平模式，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障法律在社會(huì)再分配、互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)以及特殊人群的照顧等方面的社會(huì)功能。這一切社會(huì)公平目標(biāo)，都需要通過(guò)法律的權(quán)利義務(wù)架構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

(二)普遍性和區(qū)別性競(jìng)合原則

普遍性和區(qū)別性競(jìng)合原則即普遍性與區(qū)別性相結(jié)合的原則，是“福利國(guó)家之父”貝弗里奇在英國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)報(bào)告》中首次提出的。普遍性強(qiáng)調(diào)全體國(guó)民均在覆蓋范圍內(nèi)，區(qū)別性則強(qiáng)調(diào)不同社會(huì)成員的不同對(duì)待。普遍性與差別性的競(jìng)合，實(shí)際是社會(huì)公平原則的引申原則。社會(huì)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化旨在建立健康保險(xiǎn)全民覆蓋的體系，普遍性是題中應(yīng)有之義。區(qū)別性則更多強(qiáng)調(diào)制度設(shè)計(jì)中的差異化處理。由于所在區(qū)域、職業(yè)、負(fù)擔(dān)能力等存在的差異，目前還不可能對(duì)所有醫(yī)療保障的涵蓋人群進(jìn)行無(wú)差異的“一刀切”的處理。在保障人群中，極度貧困人群、老年人、學(xué)生、未成年人(包括新生兒)，雖然應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，但他們繳費(fèi)能力顯著不足，應(yīng)當(dāng)在制度中給予特殊照顧，體現(xiàn)社會(huì)保障法“傾斜保護(hù)”的理念。

(三)基本保障原則

社會(huì)保障法是生存權(quán)保護(hù)法，是國(guó)民生活的“安全支柱法”，它通過(guò)生存權(quán)保護(hù)體系的建立為社會(huì)成員帶來(lái)生活的穩(wěn)定和生活的安全感。我國(guó)的醫(yī)療保障體制，其核心功能在于“?；?、保大病、托底線”[8]。因此，醫(yī)療保障的水平不應(yīng)當(dāng)逾越我國(guó)既有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，應(yīng)當(dāng)因地制宜地制定醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的方案。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)將制度設(shè)計(jì)突出“?；尽⒈４蟛　钡闹攸c(diǎn)，體現(xiàn)對(duì)人民群眾基本醫(yī)療需求的滿足；而醫(yī)療救助制度應(yīng)突出“反貧困”的基本理念，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助的救助標(biāo)準(zhǔn)和涵蓋范圍，托起醫(yī)療保障的“底線公平”。

(四)權(quán)利義務(wù)相結(jié)合原則

權(quán)利與義務(wù)是現(xiàn)代國(guó)家社會(huì)保障法治中的基本法律范疇，權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合也是醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化調(diào)整過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守的基本要求。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系是被保險(xiǎn)人(參保人)、保險(xiǎn)人(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方及政府共同形成的一個(gè)四方關(guān)系。從被保險(xiǎn)人的角度看，權(quán)利義務(wù)的結(jié)合要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人要按照法律規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這是其享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)。從保險(xiǎn)人的角度看，其應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定核定醫(yī)保開支，并享有管理醫(yī)保基金運(yùn)行的權(quán)力。從醫(yī)療服務(wù)提供方來(lái)看，其有提供基本醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算醫(yī)療開支的權(quán)利，但有義務(wù)按照法律規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保核定并配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；说缺O(jiān)督管理。從政府主體的角度看，政府有義務(wù)為醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行給予財(cái)政補(bǔ)貼“兜底”，有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付轉(zhuǎn)移并進(jìn)行監(jiān)督的職責(zé)。應(yīng)當(dāng)注意的是，醫(yī)療保障中權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合，并非是權(quán)利與義務(wù)的對(duì)稱。實(shí)際上，在社會(huì)保障領(lǐng)域權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等現(xiàn)象普遍存在。例如，在醫(yī)療救助制度中，被救助者所獲得的醫(yī)療救助金并不以履行對(duì)等的法律義務(wù)為前提，僅有履行配合醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)的家計(jì)調(diào)查義務(wù)。因此，堅(jiān)持醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調(diào)整中的權(quán)利與義務(wù)結(jié)合，既有利于醫(yī)療保障改革的穩(wěn)定推進(jìn)，也符合社會(huì)保障法的基本價(jià)值要求。

(五)社會(huì)化原則

所謂社會(huì)化原則，是指所有社會(huì)成員均參與到醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程中，動(dòng)員所有社會(huì)力量共同建立和完善醫(yī)療保障制度。社會(huì)保障的本質(zhì)是互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。完全意義上的“國(guó)家保障”型制度，在實(shí)踐中已經(jīng)被歷史所拋棄?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療保障的社會(huì)化貫穿于醫(yī)療保障的所有環(huán)節(jié)。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，社會(huì)化主要體現(xiàn)在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、基金管理、資金發(fā)放、定點(diǎn)服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”[9]18等方面。從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調(diào)整的角度看，社會(huì)化主要表現(xiàn)在醫(yī)療保障資金來(lái)源的社會(huì)化和和管理的社會(huì)化。在籌資方面，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中“國(guó)家、用人單位、職工”的三方負(fù)擔(dān)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“國(guó)家”和“個(gè)人”繳費(fèi)責(zé)任的劃定，在醫(yī)療救助領(lǐng)域中大力提倡發(fā)展社會(huì)慈善事業(yè)，鼓勵(lì)一切社會(huì)主體共同救助貧困對(duì)象，解決“因病致貧”“因病返貧”問(wèn)題。在醫(yī)療保障的管理方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域除了強(qiáng)化采用稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳和調(diào)撥，應(yīng)廣泛吸收商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與重大疾病保險(xiǎn)，并逐步建立起“第三方團(tuán)購(gòu)”[10]的醫(yī)療服務(wù)談判機(jī)制，提供給基本醫(yī)保參與人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療中介組織參與醫(yī)保管理的機(jī)會(huì)，提升管理的多元化和社會(huì)化。在醫(yī)療救助領(lǐng)域，應(yīng)進(jìn)一步下放權(quán)力，賦予社區(qū)醫(yī)療救助申請(qǐng)、登記、調(diào)查和救濟(jì)金發(fā)放的權(quán)限，實(shí)現(xiàn)救助體制管理的多元化。