郭立新

(北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京 100730,China)

1 我國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻，成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題

2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的全球糖尿病地圖顯示：全球有4.63億糖尿病患者，每11個(gè)成年人中就有1個(gè)罹患糖尿病。其中，中國(guó)糖尿病患者占的四分之一，約為1.298億。

回顧改革開(kāi)放40年歷史，伴隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人均壽命延長(zhǎng)及老齡化社會(huì)的到來(lái)，中國(guó)糖尿病患病率一路飆升。1980年代，中國(guó)糖尿病患病率為0.67%[1]。1990年代，成人糖尿病患病率為3.2%[2]。進(jìn)入2000年，糖尿病患病率上升速度更加迅速。2001年橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示糖尿病患病率為5.5%[3]，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(CDS)組織全國(guó)14個(gè)省市開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查顯示20歲及以上成年人糖尿病患病率為9.7%[4]。進(jìn)入2010年，糖尿病流行形勢(shì)依舊嚴(yán)峻。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查顯示，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為9.7%[5]，2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[6]。滕衛(wèi)平、單忠艷教授團(tuán)隊(duì)近期發(fā)表的最新全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，與2007年相比，2017年中國(guó)人糖尿病患病率仍略有上升[7]。成年人總糖尿病患病率為12.8%，估計(jì)總數(shù)為1.298億(男性7 040萬(wàn)，女性5 940萬(wàn))。按省市區(qū)域劃分，該研究顯示貴州省的糖尿病患病率最低為6.2%，內(nèi)蒙古自治區(qū)的患病率最高為19.9%。

我國(guó)糖尿病患病率的遞增趨勢(shì)影響了患者生命質(zhì)量及預(yù)期壽命，嚴(yán)重增加醫(yī)療花費(fèi)。中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)顯示，造成中國(guó)人群過(guò)早死亡所致壽命損失(YLL)的原因中，糖尿病由1990年的24位上升至2010年的14位[8]。糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從1993年的1.96%上升至2007年的18.2%，15年間增長(zhǎng)了8倍[9]。糖尿病已成為我國(guó)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生影響。

2 我國(guó)糖尿病高發(fā)的可能因素

工業(yè)化、城鎮(zhèn)化及生活方式變化是我國(guó)居民包括糖尿病在內(nèi)的各種慢性非傳染性疾病(高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、心臟病、呼吸道疾病、惡性腫瘤等)發(fā)生攀升的重要因素。在生活方式上，改革開(kāi)放四十年來(lái)，居民營(yíng)養(yǎng)攝入逐漸由營(yíng)養(yǎng)不足轉(zhuǎn)向營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。體力勞動(dòng)漸由機(jī)器替代，勞動(dòng)強(qiáng)度下降，體育運(yùn)動(dòng)和鍛煉缺乏，導(dǎo)致兒童和成人超重肥胖患病率大幅升高。

值得一提的是，生命早期營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素也是我國(guó)糖尿病高發(fā)的因素之一。Barker理論指出，生命早期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加成年期代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)。1959-1962年中國(guó)經(jīng)歷一場(chǎng)曠日持久的大饑荒，這場(chǎng)饑荒在60年后今天中國(guó)2型糖尿病的流行中發(fā)揮了相當(dāng)?shù)淖饔?。中?guó)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，暴露于嚴(yán)重饑荒中的胎兒其成年后高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加近4倍[10]。

在發(fā)病機(jī)制上，以往認(rèn)為亞洲2型糖尿病主要為β細(xì)胞功能障礙。最近，寧光教授等發(fā)表的4C研究[11]發(fā)現(xiàn)，肥胖及其導(dǎo)致的胰島素抵抗是影響國(guó)人糖尿病更重要的危險(xiǎn)因素。與β細(xì)胞功能障礙相比，胰島素抵抗與更高的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，此相關(guān)性在肥胖人群中更為顯著。因此，肥胖和超重人群是糖尿病預(yù)防所關(guān)注的重點(diǎn)人群。

生活節(jié)奏加快和緊張度較高的工作導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生和睡眠時(shí)間的縮短。精神疾病以及部分治療精神疾病的藥物可能增加肥胖和代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示我國(guó)近1/3的個(gè)體存在一定程度的睡眠問(wèn)題或失眠。睡眠時(shí)間減少甚至部分性睡眠剝奪影響糖脂代謝的激素分泌異常，促進(jìn)肥胖和糖尿病的發(fā)生。此外，男性吸煙率、酒精攝入仍高。上述因素均與糖尿病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。

3 糖尿病防治策略

3.1 糖尿病一級(jí)預(yù)防

——對(duì)高危患者進(jìn)行教育，強(qiáng)調(diào)科學(xué)預(yù)防，以提高高危人群危險(xiǎn)因素的管控

有研究顯示中國(guó)糖尿病前期高危人群超過(guò)30%[5]，這些都成為糖尿病龐大的后備軍?？茖W(xué)預(yù)防能夠阻止糖尿病發(fā)生和發(fā)展。

3.1.1 篩查高危人群，減少超重和肥胖 有必要提出并強(qiáng)化“糖尿病前期”、“糖尿病前高危人群”的說(shuō)法。督促40 歲以上有一項(xiàng)及一項(xiàng)以上高危因素，如超重/肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2或腰圍：男性≥90 cm/女性≥85 cm)、直系親屬患糖尿病、高血壓/高血脂/動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病、妊娠糖尿病史者定期檢查，篩查項(xiàng)目包括空腹血糖、餐后血糖甚至糖化血紅蛋白。利用一切可能的方法，包括機(jī)會(huì)性篩查，盡早發(fā)現(xiàn)血糖異常患者。

3.1.2 宣傳健康飲食方式 飲食因素在肥胖和糖尿病發(fā)生中起重要作用，需要在全人群尤其是糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群宣傳健康生活習(xí)慣，合理膳食、合理熱卡攝入、減少含糖飲料和碳酸飲料攝入，在飲食中增加水果攝入、減少鈉含量、增加全谷類和堅(jiān)果含量，戒煙、適量飲酒和增加體力活動(dòng)。采取公共衛(wèi)生措施促進(jìn)健康生活方式十分重要。美國(guó)對(duì)含糖飲料征稅大大減少了糖尿病和心血管疾病的負(fù)擔(dān)[12]。

3.1.3 積極進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，減少超重和肥胖發(fā)生 有研究顯示我國(guó)進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)的成人不足30%。運(yùn)動(dòng)缺乏容易導(dǎo)致肌少癥和加劇胰島素抵抗。與低運(yùn)動(dòng)量相比，中等運(yùn)動(dòng)量和高運(yùn)動(dòng)量人群的死亡和嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生率依次減少。肥胖、糖尿病等代謝疾病的發(fā)生也隨著運(yùn)動(dòng)量的增加而減少。無(wú)論是否處于娛樂(lè)目的而進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)均為身體帶來(lái)積極影響。

3.1.4 避免精神因素影響，改善睡眠 嚴(yán)重精神疾病和長(zhǎng)期接受抗抑郁藥物治療者更容易發(fā)生糖尿病。精神高度緊張，睡眠不足或睡眠剝奪(<5 h/d)使機(jī)體產(chǎn)生大量應(yīng)激激素，導(dǎo)致血壓、血糖升高。提高睡眠質(zhì)量、保持良好的心境對(duì)預(yù)防糖尿病發(fā)生也很重要。

3.2 糖尿病二級(jí)預(yù)防

——對(duì)確診糖尿病患者注重多重危險(xiǎn)因素聯(lián)合管控，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展

3B研究顯示[13]，我國(guó)糖尿病合并高血壓比例約60%，糖尿病合并血脂異常比例占42%，合并超重肥胖比例58.3%，合并蛋白尿比例占34.2%。推薦糖尿病患者在發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥之前積極采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低低密度脂蛋白膽固醇)和應(yīng)用抗血小板的聯(lián)合管控。

3.2.1 血糖控制 大多數(shù)成年人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)應(yīng)<7%[14]。對(duì)不同個(gè)體考慮年齡、預(yù)期壽命、合并疾病、病程、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、患者依從性等采用個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。

3.2.2 血壓控制 選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物，必要時(shí)可以多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，遵循指南達(dá)到良好的血壓控制，可以延緩2型糖尿病患者血管病變的發(fā)生發(fā)展。

3.2.3 血脂控制 根據(jù)ASCVD的危險(xiǎn)性制定個(gè)體化低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)，首選他汀降低低密度脂蛋白膽固醇水平。

近年來(lái)新型降糖藥鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)和部分高度人同源性胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)均有降糖效果。在降糖外，兩者均有降低體質(zhì)量、改善三酰甘油、降低血壓的代謝獲益，單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)極小。ADA2020指南推薦在二甲雙胍起始治療基礎(chǔ)上，若合并ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者優(yōu)先聯(lián)合使用已被研究證實(shí)有明確心血管獲益的GLP-1RA或SGLT2i[15]。

3.3 糖尿病三級(jí)預(yù)防

——加強(qiáng)并發(fā)癥篩查與管理，早期規(guī)范治療以減少長(zhǎng)病程糖尿病患者花費(fèi)

長(zhǎng)病程糖尿病人群是我國(guó)醫(yī)療花費(fèi)的重點(diǎn)。研究顯示治療糖尿病并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用占總糖尿病治療費(fèi)用的81%[16]。2型糖尿病合并微血管、大血管病變及同時(shí)合并兩種病變患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用分別是無(wú)并發(fā)癥組的3.18倍、4.13倍和10.35倍。糖尿病并發(fā)癥不能治愈，積極篩查，早期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)、遵循指南早期規(guī)范化治療微血管和大血管并發(fā)癥是最佳的選擇。推薦在個(gè)體化控制血糖的同時(shí)，繼續(xù)優(yōu)化降壓、調(diào)脂和抗血小板治療以及并發(fā)癥對(duì)癥治療，以減少并發(fā)癥所致的殘疾或者早亡。

3.3.1 糖尿病大血管病變 早期干預(yù)心血管疾病的獲益：SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等具有心血管保護(hù)作用。2020年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南推薦，對(duì)于已發(fā)生ASCVD的2型糖尿病患者，在二甲雙胍基礎(chǔ)之上優(yōu)先聯(lián)合使用已被研究證實(shí)有明確心血管獲益的GLP-1RA或SGLT2i。

3.3.2 糖尿病微血管病變 在糖尿病早期通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率、尿微量白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行篩查，早期規(guī)范診治DKD以節(jié)約成本。以上海為例，對(duì)94.2萬(wàn)社區(qū)居民進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，其中，約20萬(wàn)人進(jìn)行糖尿病腎病(DKD)篩查，預(yù)計(jì)能節(jié)約透析費(fèi)用10.88億[17]。在藥物干預(yù)上，對(duì)于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)作用的降糖藥物。2020年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南推薦：合并CKD的2型糖尿病患者在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)選SGLT2抑制劑；如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動(dòng)劑。

4 小結(jié)

過(guò)去二三十年我國(guó)糖尿病患病率迅猛增加，未來(lái)增長(zhǎng)可能逐漸趨于平緩；新增糖尿病人群的并發(fā)癥浪潮即將到來(lái)，這將給國(guó)家醫(yī)療資源帶來(lái)持續(xù)的壓力。在2型糖尿病預(yù)防、篩查、評(píng)估、診斷、監(jiān)測(cè)、隨訪和治療等各階段中，針對(duì)糖尿病并發(fā)癥防治的需求尤為突出，在利用和分配有限的資源時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注糖尿病并發(fā)癥。