齊文彩，趙衛(wèi)東，高飛，孫偉

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院),a 婦瘤外科,b 影像科,合肥 230031)

子宮內(nèi)膜癌(EC)是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，多發(fā)生于中老年婦女[1]，近年來EC的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[2-4]。EC淋巴結系統(tǒng)清掃在治療中飽受爭議[5-8]。術前磁共振成像(MRI)可用于鑒別淋巴結受累和子宮肌層浸潤情況，有助于篩選出能受益于淋巴結清掃術的淋巴結陽性的高風險患者，避免不必要的淋巴結清掃[9]。本文通過對134例Ⅰ型(雌激素依賴型)EC患者基于術前MRI檢查淋巴結轉移、肌層有無浸潤的診斷，及術中探查與術后組織病理的符合率情況進行分析，闡述術前MRI檢查及術中探查對Ⅰ型EC患者是否需要系統(tǒng)清掃淋巴結的臨床指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年4月至2019年4月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)134例Ⅰ型EC手術患者134例，年齡范圍27～71歲，年齡(50.2±1.3)歲。其中23例為經(jīng)腹手術，111例為腹腔鏡手術。分析134例I型EC術前MRI檢查淋巴結是否轉移和肌層有無浸潤的評估及術中探查情況與術后病理比較的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。

1.2 納入標準 (1)術前我院病理確診為EC；(2)均進行多模態(tài)盆腔MRI檢查；(3)行全子宮+雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除的分期手術；(4)術后病理資料完整。排除未行系統(tǒng)清掃淋巴結及其他類型的EC患者。

1.3 檢查方法 (1)MRI檢查：診斷為EC的患者均行盆腔MR的平掃及增強掃描。采用GE Signa 3.0T HDxt磁共振成像機，使用8通道體部 Torsor相控陣線圈。掃描的序列及參數(shù)為： T2WI序列:Fov 24 cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 320×256;TR 4 200ms;TE 68 ms。TIWI序列:Fov 36cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1mm;Freq×phase 352×192;TR 500 ms;TE 7.5 ms.T2WI冠狀位序列 ：Fov 26cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1 mm;Freq×phase 320×256;TR 3 200 ms;TE 105 ms。DWI 序列b值選取0、1 000 s/mm2,Fov 36cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 96×130;TR 4 000 ms;TE 66 ms。全部病例均行LAVA-Flex序列動態(tài)增強無間隔掃描,重建層厚4 mm，增強采用高壓注射器注入 Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，流速 2～3 mL/s。先掃蒙片，再分別于注射后25 s、50 s及3 min時行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。5 min后加掃子宮矢狀位延遲期。(2)術中探查：留送腹腔沖洗液后，依次探查肝膽、胰脾等臟器，及腹膜后淋巴結。統(tǒng)計標準：若淋巴結短徑≤1 cm為陰性，若淋巴結短徑>1 cm或淋巴結互相融合，則考慮為淋巴結陽性。子宮切除后剖視，觀察并估計病灶侵犯肌層的深淺度。統(tǒng)計標準：侵犯肌層病灶<1/2全肌層為淺肌層，若≥1/2全肌層為深肌層。

1.4 手術標準 腹腔鏡及開腹手術：全面分期手術是I型EC的標準術式，即切除全子宮雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結，對可疑部位活檢或切除以明確有無轉移。腹主動脈旁淋巴結清掃范圍：下腔靜脈與腹主動脈各側區(qū)，根據(jù)醫(yī)生水平及患者條件上界最低要求達腸系膜下動脈水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，并對術前MRI檢測及術中探查，與術后病理組織學金標準的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值的符合率進行對比分析。

2 結果

2.1 肌層浸潤情況 134例I型EC患者術前MRI評估、術中探查及術后病理結果見表1。

表1 兩種方法檢查子宮內(nèi)膜癌與術后病理肌層浸潤比較(例)

2.2 兩種方法與術后病理金標準符合比率 (1)以術后病理結果為金標準，術前MRI診斷及術中探查與術后病理比較診斷符合率在淋巴結、肌層浸潤等方面的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值結果如表2所示。(2)以術后病理結果為金標準，術前MRI診斷淋巴結陽性對照金標準計算ROC曲線下面積0.732；術前MRI診斷肌層未侵犯結果對照金標準計算ROC曲線下面積0.714。術中探查判斷的淋巴結陽性對照金標準計算ROC曲線下面積0.767。

表2 術前MRI及術中探查與子宮內(nèi)膜癌的術后病理金標準的符合診斷率[%(例/例)]

3 討論

3.1 EC系統(tǒng)清掃淋巴結爭議 EC淋巴轉移是主要播散方式之一，而有無淋巴轉移是其獨立的預后因素[10]，淋巴結是否轉移與之相關的高危因素有：①FIGO分期為IA期且病理分級為 G3，②病理類型為子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌或透明細胞癌，③肌層浸潤深度≥1/2，④腫瘤直徑≥2 cm[5,11-12]。有高危因素的患者需要行淋巴結清掃[13]。對低危型EC(分化好、肌層浸潤深度<1/2)未推薦包括盆腔及腹主動脈淋巴結切除的全面分期手術[8,14]。就早期EC而言尤其是無高危因素I型EC淋巴轉移率極低，是否有必要淋巴清掃仍存在較大爭議[5,8]，其中贊成這部分患者行淋巴清掃理由之一就是除手術病理之外，如何在術前乃至術中精準判斷其肌層有無浸潤，淋巴結是否需要清掃。因此如何判斷腹膜后淋巴潛在轉移在治療EC決策中顯得極為重要。本文通過術前MRI檢查及術中探查判斷淋巴結是否轉移和肌層有無浸潤的評估與術后病理對比的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，獲得較高的陰性預測率，期望對早期內(nèi)膜癌分層手術有一定循證意義，避免不必要的系統(tǒng)淋巴結清掃。

3.2 術前MRI及術中探查對I型EC 患者評估的可行性 EC患者明確病理后，在術前通常采用影像學評估包括了MRI等檢查，盆腔MRI在EC的術前評估、分期等方面已得到越來越多的臨床重視及認可[15]。MRI能夠非常敏感的發(fā)現(xiàn)可能的陽性病灶，能特別敏感地發(fā)現(xiàn)盆腔、腹膜后可疑陽性淋巴結；多期增強能反映腫瘤血液供應情況，形成良好信號對比差異，提高病變的檢出率，精確顯示病灶的血液供應特點和腫瘤侵犯程度等[16]。

術中通常采用了手術探查，術中探查淋巴結是否腫大，結合切除子宮后對標本的剖視，可以進一步明確肌層是否受到侵犯，及侵犯的深度，來明確是否需要清掃淋巴結。

3.3 兩種方法與術后病理診斷符合率 (1)兩種方法與術后病理的肌層有無浸潤結果對比：術前MRI診斷肌層侵犯程度的評估與術后病理對比，本文資料的術前MRI診斷子宮肌層未侵犯、侵犯淺肌層和深肌層與術后病理金標準相比ROC曲線下面積分別為0.714、0.567、0.580，其中MRI無肌層侵犯ROC曲線面積>0.7，提示MRI檢查判斷肌層有無浸潤準確率相對較高。而MRI診斷侵犯深、淺肌層ROC曲線面積均<0.7，提示MRI檢查判斷肌層浸潤深度準確率相對較低。而手術探查肌層未侵犯、侵犯淺肌層和深肌層與術后病理金標準相比ROC曲線下面積分別為0.624、0.582、0.571。所有計算的ROC曲線面積均<0.7，提示術中檢查判斷肌層浸潤深度準確率相對較低。(2)兩種方法與術后病理的淋巴結轉移結果對比：以術后病理結果為金標準，對照病理結果，MRI診斷淋巴結轉移的敏感度57.1%，特異度85.8%，準確度82.8%，陽性預測值32.0%，陰性預測值94.5%。術中探查判斷淋巴結陽性的敏感度71.4%，特異度88.3%，準確度86.6%，陽性預測值41.7%，陰性預測值96.4%。即兩者陰性預測值均較高：94.5%，96.4%，與術后病理組織高符合率對手術是否需要系統(tǒng)清掃淋巴結有較大的臨床指導價值。術前MRI診斷淋巴結陽性對照病理結果計算的ROC曲線下面積為0.732，手術探查情況對照病理結果計算ROC曲線下面積為0.767，兩種方法計算ROC曲線下面積均>0.7，提示術前MRI檢查和術中探查對輔助判斷EC患者盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移的臨床符合率有很高的臨床指導意義。(3)依據(jù)術前MRI的評估及術中探查，待術后病理最后的證實，充分證明了術前MRI的評估及術中探查對EC判斷肌層浸潤及淋巴結轉移有較好的臨床價值，因其陰性預測率較高，可避免不必要的系統(tǒng)淋巴結清掃。另外前哨淋巴結(SLN)的轉移狀況對術中是否需要進行系統(tǒng)淋巴結清掃也具有指導意義[17-20]。

3.4 本文的局限性和展望 因EC的腹腔鏡手術缺乏觸摸感，不能像經(jīng)腹的患者一樣有手觸摸的經(jīng)驗，在本研究中一定程度上會出現(xiàn)假陰性的可能，此時MRI的結果更具指導價值。而MRI結果判讀一定程度也受到醫(yī)生經(jīng)驗的影響，也是不可避免的局限性。

盆腔MRI對于患者安全、無創(chuàng)，因其較高的陰性預測率對I型EC術前的指導有重要的意義，對于一些保留生育功能年輕患者隨訪中應該列為常規(guī)[21-22]。今后可采用大樣本前瞻性的臨床實驗來進一步佐證。