晏蔚田，董廣通，肖瑤，李俊，魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

新診斷2型糖尿病是指明確診斷為2型糖尿病(T2DM)不超過1年且未口服降糖藥或注射胰島素治療。一項(xiàng)發(fā)表在JournaloftheAmericanMedicalAssociation的研究結(jié)果顯示，中國(guó)成年人群中糖尿病的患病率約為11.6%，而糖尿病前期患病率則高達(dá)50.1%[1]。長(zhǎng)期高血糖不僅會(huì)導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能的退化及衰竭，還會(huì)引起高血糖高滲性的毒性損傷，產(chǎn)生諸如視網(wǎng)膜或神經(jīng)等病變，從而明顯危及患者的生命安全[2-3]。近年來研究顯示，T2DM的發(fā)病機(jī)制中除胰島β細(xì)胞凋亡外，還與胰島β細(xì)胞“去分化”過程有關(guān)，這個(gè)發(fā)現(xiàn)意味著胰島β細(xì)胞功能可通過合理的治療得到逆轉(zhuǎn)[4]。曾有學(xué)者提出，較短期高血糖僅影響β細(xì)胞胰島素的胞吐功能或胰島素儲(chǔ)存，所導(dǎo)致的β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的感知能力受損是暫時(shí)的、生理的且可逆的[5]。故在短期內(nèi)降低患者的血糖水平對(duì)病情進(jìn)程的延緩、生命質(zhì)量的改善都大有裨益。

1 病因病機(jī)

1.1 甘肥之物滋生痰濕 只有脾胃健運(yùn)才能保證攝入的食物化作精微而被轉(zhuǎn)輸以營(yíng)養(yǎng)周身。由于生活水平的提高，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，過多攝入肥甘厚味會(huì)損傷脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致水谷不歸正化而滋生痰濕?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！北阍敿?xì)論述了過食肥甘損傷脾胃，致消渴發(fā)生的過程。

1.2 好逸惡勞傷脾釀痰 脾胃相因，為氣機(jī)升降的樞紐，脾主肌肉及四肢。適量的運(yùn)動(dòng)能夠使全身氣血流通，肌肉滑利，從而使脾胃健運(yùn)?！熬米鴤猓门P傷氣”，貪圖安逸會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)滯澀，無力推動(dòng)水液運(yùn)行，脾胃升降失和則無力運(yùn)化，水液停聚局部故化作痰濕。加強(qiáng)鍛煉是現(xiàn)代糖尿病治療的重要方式之一，這也與中醫(yī)對(duì)脾胃生理功能的認(rèn)識(shí)相一致。

1.3 久處濕地脾胃受困 “諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕濁的產(chǎn)生與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，同時(shí)濕邪往往也更容易傷及脾胃。脾作為運(yùn)化水谷的“陰土”，喜燥而惡濕，若久居濕地致使?jié)裥叭肜锴址钙⑼?，濕邪易困遏氣機(jī)，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，氣機(jī)升降失常又會(huì)影響脾胃運(yùn)化功能，進(jìn)一步加重痰濕。

1.4 濕邪上竄肺衛(wèi)受累 濕性屬陰，重濁而易侵襲人體陰位。然其病位往往并不局限于下部而變化多端。正如仲景所言：“濕氣為病，內(nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形。”[6]

1.5 痰濕久蘊(yùn)熱邪尤生 痰濕雖屬于陰邪，但因其性質(zhì)粘滯容易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣郁而化熱，濕與熱交結(jié)難解，王冰對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有注：“癉，濕熱也?！笨隙藵駸嵩谄D發(fā)生發(fā)展中的重要地位[7]。此外，流行病學(xué)研究也顯示，糖尿病濕熱證候具有高發(fā)、早發(fā)、久發(fā)及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[8]。

2 辨證論治

2.1 三焦?jié)駸?多項(xiàng)中醫(yī)證型臨床分析研究顯示，新診斷T2DM中濕熱證占比較高[9-10]。根據(jù)濕熱邪氣侵犯的臟腑大致可分為以下四種證型：

2.1.1 上焦肺衛(wèi)濕熱 濕邪侵及人體衛(wèi)表及上部，多因感受霧露清陽之邪。濕性重滯黏膩可表現(xiàn)為身體困重，甚則頭重如裹，濕蘊(yùn)肌表化熱可見身熱不揚(yáng)，面色淡黃，濕熱走竄入里，阻滯中焦氣機(jī)則有胸悶脘痞，納呆不饑。治以宣化肺衛(wèi)，清利三焦，方用三仁湯加減。吳鞠通謂之“輕推上焦肺氣”，杏仁、白蔻仁、薏苡仁分別宣化上、中、下三焦氣機(jī)，竹葉淡滲利尿，通草、滑石能清熱利濕，給濕邪以出路，濕熱速?gòu)男”愣?。亦可加入藿香、青蒿、豆卷等芳香透表之品來加?qiáng)其宣化之功。

2.1.2 中焦脾胃濕熱 胃為“水谷之海”，主受納腐熟，“脾為胃行其津液”，脾胃作為飲食物攝入并輸送到全身臟腑經(jīng)絡(luò)的樞紐，當(dāng)過食膏粱厚味時(shí)必然受邪。濕邪阻滯中焦氣機(jī)，脾胃失其正常升降可見脘腹痞悶，胃熱則多食易饑，脾不升清可見口渴而不欲飲，脾運(yùn)化無力致氣血生化乏源，水濕內(nèi)停，可見倦怠乏力、舌淡胖，濕熱互結(jié)，熱邪灼津煉痰，故有苔黃膩、脈滑數(shù)。治以恢復(fù)升降，運(yùn)脾燥濕?？蛇x用葛根芩連湯、黃連溫膽湯加減。葛根善清陽明之熱，升脾胃清陽以止渴，清陽得升則濁陰自降，黃芩、黃連清熱燥濕，黃連尤善清胃火；黃連溫膽湯中陳皮、半夏、茯苓調(diào)整升降、健運(yùn)脾胃，竹茹、枳實(shí)能夠行氣暢中，清熱化痰。若納滯明顯，不思飲食，則用蒼術(shù)、佩蘭等芳香醒脾化濕之類；亦可加入辛溫之干姜，與苦寒清熱藥相配，順應(yīng)脾胃生理特性,調(diào)理臟腑陰陽氣機(jī),以此延緩因脾虛胃熱而導(dǎo)致的氣郁、痰濁、瘀血等發(fā)生,減緩糖尿病進(jìn)展,預(yù)防慢性并發(fā)癥發(fā)生[11]。

2.1.3 下焦肝膽濕熱和濕熱下注 有現(xiàn)代研究顯示，濕熱證在新診斷T2DM合并非酒精性脂肪肝人群中占有很大比例[12]，新診斷T2DM患者多有口干口苦、煩躁易怒、胸脅疼痛、夜寐不佳、脈弦滑數(shù)等表現(xiàn)，伴隨轉(zhuǎn)氨酶等反映肝臟功能指標(biāo)的異常，符合肝膽濕熱辨證。治以清泄肝膽濕熱為法，方用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草為清肝除濕之要藥，輔以車前子、澤瀉、梔子、黃芩清熱利濕，柴胡可疏肝行氣，生地、當(dāng)歸滋陰和營(yíng)，與柴胡共起柔肝解郁的作用。在生物學(xué)上抑郁可抑制胰島細(xì)胞的分泌,降低患者糖代謝的調(diào)節(jié)能力[13]，情志抑郁突出者可通過丹梔逍遙散疏肝解郁、條暢情志，從而減少情緒對(duì)血糖波動(dòng)的負(fù)面影響。

2型糖尿病被認(rèn)為是遺傳和環(huán)境之間相互作用所導(dǎo)致的復(fù)雜遺傳病[14]，五臟之中，腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，消渴病往往多累及于腎。再濕為陰邪，其性趨下，濕熱下注于腎和膀胱可見小便短黃渾濁或有膏脂；若濕熱累及大腸，大腸傳化失司則大便色黃臭穢、粘滯不爽；濕熱若侵襲下肢可見雙腿酸沉無力，甚則難以行走，亦可見二陰瘙癢、陽痿等表現(xiàn)。治療上以滋陰降火的的知柏地黃丸為主，可根據(jù)病邪所在的具體部位而采用葛根芩連湯、四妙散等加減。

2.2 寒濕內(nèi)蘊(yùn) 寒濕的產(chǎn)生可因寒氣郁閉機(jī)體后導(dǎo)致津液失于鼓動(dòng)與溫煦，不能很好被輸布周身，停蓄局部化作寒濕，或因濕為陰邪，易折損人體陽氣，加之素體陽氣不充致虛寒內(nèi)生。水液失于蒸騰氣化，在上可見口渴飲水不甚或渴不欲飲，在下為小便清長(zhǎng)，陽氣虛弱可見畏寒、神疲乏力等表現(xiàn)，其舌多淡暗苔滑膩，脈沉細(xì)。治以溫陽益氣化濕為法?？蛇x用金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸具有陰陽同治之效，其中附子溫補(bǔ)脾腎，桂枝辛溫通脈，助水液氣化，再有熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)陰津，令“陽得陰助則生化無窮”。

3 祛濕法在糖尿病治療中的應(yīng)用

3.1 芳香化濕 對(duì)于消渴或脾癉的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治之以蘭”，主張用芳香辛散的藥物來祛除陳濕穢濁；清代醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分杏涊d：“再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退?！笔☆^草即佩蘭，味辛性平，具有芳香化濕，醒脾調(diào)中等功效，葉桂用其治療脾癉。臨床中，常用于納滯明顯、不思飲食的糖尿病患者。

3.2 苦燥除濕 苦既能燥濕，還能“堅(jiān)陰”，重點(diǎn)是腎陰，即“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之”，指用苦寒藥物瀉火達(dá)到去火存津的效果[15]，這既能有效針對(duì)濕熱這一關(guān)鍵性病理因素，同時(shí)也符合消渴病“陰虛燥熱”的發(fā)病機(jī)制。作為一味苦寒藥，黃連治療糖尿病由來已久，《名醫(yī)別錄》首先記載黃連“止消渴”[16]，此后，《新修本草》《本草經(jīng)集注》《本草綱目》等著作都有黃連治療消渴的記載[17]，黃連能清熱燥濕，瀉火解毒，仝小林教授曾提出糖尿病發(fā)展過程大致分郁、熱、虛、損四個(gè)階段，認(rèn)為郁、熱階段火熱偏盛，黃連用量宜大；虛、損階段火熱不甚，黃連可少量運(yùn)用[18]，可見，黃連的運(yùn)用能夠貫穿糖尿病的始終。除此之外，黃連解毒湯、葛根芩連湯等清熱燥濕類方劑同樣降糖效果顯著[19-20]。

3.3 溫化寒濕 金匱腎氣丸為仲景治療“男子消渴”的經(jīng)方，宋代許叔微將其治療作用形象比喻為“如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，則暖氣上騰，故板能潤(rùn)也，若無火力，水氣則不能上，此板則終不得潤(rùn)也”[21]，由此可見，溫化腎氣使津液得以蒸騰而不致形成寒濕，對(duì)糖尿病的治療十分重要。溫陽化濕類藥物多與它藥配合治療糖尿病。例如以“辛開苦降”之法恢復(fù)脾升胃降的半夏瀉心湯，臨床研究發(fā)現(xiàn)其治療肥胖T2DM，降糖調(diào)脂效果優(yōu)于玉女煎滋陰清熱治療[22]。其中，黃連、黃芩為苦寒之品，搭配的便是味辛性熱的干姜。

3.4 淡滲利濕 淡滲利濕指通利水道，滲泄水濕的作用，本法主要用于水濕內(nèi)停所致水腫、泄瀉、嘔吐、小便不利等病證的治療。糖尿病由于多會(huì)累及自主神經(jīng)，患者常有神經(jīng)源性尿儲(chǔ)留、尿失禁、腹瀉等表現(xiàn)。五苓散重用澤瀉為君藥，配合茯苓、豬苓，共同起到利水滲濕的作用。有學(xué)者在控制飲食、口服降糖藥或注射胰島素等基礎(chǔ)上采用五苓散加味，對(duì)中藥治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱功能障礙的療效進(jìn)行觀察，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中癃閉有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，結(jié)果顯示中藥治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[23]。苓桂術(shù)甘湯主治脾胃陽虛之中焦水飲證，有學(xué)者提出用該方治療糖尿病胃輕癱臨床多見痞滿、嘔吐、便秘等，其中茯苓為君，性平味甘淡，能健脾升清陽,清陽得升,則濁陰得降,使水飲從小便而出,是以“茯苓松根氣所結(jié),故降逆氣,虛者尤宜也”[24]。

4 病例舉隅

男，51歲，2019年3月5日因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”就診?；颊呔驮\前1月因感冒于河北當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，查空腹血糖為10.18 mmol/L，餐后2 h血糖為19.07 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，診斷為T2DM?？滔掳Y見：偶有乏力，眼花，腹部大而凸出，無明顯口干欲飲，無畏寒怕熱，汗出正常，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。既往有高血壓、高脂血癥、脂肪肝病史，形體肥胖，BMI為30.5 kg/m2。由于明確診斷T2DM的時(shí)間不超過1年且未予任何藥物治療，西醫(yī)診斷：新診斷T2DM；患者無糖尿病典型“三多一少”的癥狀，而是表現(xiàn)為腹型肥胖，偶爾乏力及眼花，結(jié)合舌、脈，中醫(yī)診斷：脾癉，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼有血瘀證，中藥以清熱利濕為原則，方選葛根芩連湯加減，處方組成：葛根30 g，黃芩12 g，黃連10 g，蘆根15 g，玉米須30 g，茵陳20 g，知母10 g，丹參30 g，澤蘭20 g，醋雞內(nèi)金20 g。共14劑，水煎服每日1劑，配合二甲雙胍0.5g,3次/d。兩周后患者復(fù)診，訴癥狀同前，體質(zhì)量、腹圍無明顯變化，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)，上方加生山楂10 g，地骨皮20 g，共14劑。兩周后第3次就診，自訴大便干而難解，復(fù)查血糖示：空腹血糖6.46 mmol/L，餐后2 h血糖5.45 mmol/L，前方加麥冬10 g，五味子9 g，共21劑，減少二甲雙胍用量為0.25 g,3次/d。四診，飲上副藥后患者乏力明顯改善，每日大便2次，質(zhì)地不干，測(cè)隨機(jī)血糖6.60 mmol/L，上方去麥冬、五味子、丹參三味藥，增加佩蘭20 g，改玉米須50 g，共28劑。1個(gè)月后復(fù)診，患者自覺無乏力、眼花等明顯不適，近來體質(zhì)量下降3 kg，腹圍減小6 cm，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃略膩，脈弦滑。查空腹血糖6.60 mmol/L，餐后2 h血糖6.70 mmol/L，囑患者停用二甲雙胍，繼服中藥湯劑。此后患者單用中藥治療，血糖控制良好，未訴明顯不適，體質(zhì)量保持穩(wěn)定。

按語：該病為“脾癉”范疇，證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)證”，病位主要在中焦脾胃，導(dǎo)師治以葛根芩連湯加減，因其能清中焦?jié)駸幔賮砟苌尻柖禎彡?，恢?fù)脾胃升降，輔以蘆根、玉米須、茵陳清熱利濕，知母苦寒而潤(rùn)，清熱又無苦燥傷津之虞，丹參、澤蘭活血利水，雞內(nèi)金消積護(hù)胃，防止苦寒傷中。二診時(shí)加入生山楂化濁降脂，兼有活血化瘀之力，地骨皮清透虛熱。三診時(shí)考慮大便干而難解，予麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰。四診見患者乏力改善，大便通暢，血瘀癥狀不明顯，故去麥冬、五味子、丹參，加入佩蘭芳香醒脾化濕，加大玉米須用量使?jié)駸崴偃?。五診時(shí)患者癥狀基本緩解，腹型肥胖明顯改善，觀其舌、脈，仍為脾胃濕熱，故守上方不變。

5 討論

中醫(yī)對(duì)新診斷T2DM的認(rèn)識(shí)已有千年歷史，多數(shù)學(xué)者將2型糖尿病(包括新診斷T2DM)歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇[25]。上至《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于消渴的記載。再到東漢張仲景把“消渴”作為主癥而創(chuàng)立了白虎加人參湯、腎氣丸、文蛤散等經(jīng)典名方。下至隋唐，消渴病名漸而明確，宋代始以“上、中、下”三消立論，《證治準(zhǔn)繩·消癉》曰：“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”?？v覽古代典籍不難看出，消渴不論作為病名還是癥狀都離不開消耗的特點(diǎn)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的糖尿病典型癥狀——多飲、多食、多尿及消瘦。然而，隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的提高，疾病檢出階段被提前，絕大多數(shù)新診斷T2DM的患者缺乏“三多一少”典型癥狀，臨床上多有“脾癉”之口甘、肥胖、嗜食甘美厚物的特點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)5 000余人進(jìn)行糖尿病篩查的研究報(bào)告顯示肥胖及超重者占70%[26]。因此，有部分醫(yī)家提出，現(xiàn)代臨床所見初發(fā)糖尿病實(shí)際上是消渴病的前一階段“脾癉”，其基本病機(jī)也不能囿于古代消渴之“陰虛燥熱”[27]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為新診斷T2DM更加符合消渴前一階段“脾癉”，辨證多屬實(shí)證，以濕熱邪氣為主，可兼夾“痰”或“瘀”。認(rèn)為濕邪是新診斷T2DM的重要病理因素，而濕熱則是新診斷T2DM發(fā)病的關(guān)鍵所在。治療方面，以清熱利濕為基本原則，再根據(jù)病情的需要，配合芳化、苦燥、淡滲及溫化幾種不同的祛濕方法，濕邪速去，熱邪失去依附也能稍攻而退，從而達(dá)到事半功倍的效果。