王守義

(甘肅省通渭縣人民醫(yī)院，甘肅 定西 743300)

多數(shù)心房纖顫患者發(fā)病時(shí)并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，就診時(shí)多是因?yàn)樾呐K出現(xiàn)異常情況，造成心悸或心臟栓塞等[1]。因此，在臨床上有必要加強(qiáng)對(duì)心房纖顫患者的診斷和治療。對(duì)心房纖顫的治療主要是為了達(dá)到控制患者的心室率、通過(guò)治療轉(zhuǎn)化成正常的竇律。對(duì)患者的治療方法主要集中在電擊復(fù)律和藥物轉(zhuǎn)律上，本研究對(duì)電擊復(fù)律和藥物轉(zhuǎn)律這兩種治療方式進(jìn)行分析。

1 及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定其治療方式

對(duì)于首次發(fā)生心房纖顫的患者，就診時(shí)醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)患者的檢查和診斷，在診斷過(guò)程中了解分析患者的身體情況，根據(jù)患者的病情確定患者是否需要進(jìn)行急診治療，即是否及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)治療或通過(guò)用藥的方式達(dá)到控制患者病癥的作用。在診斷過(guò)程中了解患者是否出現(xiàn)誘導(dǎo)心房纖顫發(fā)生的因素，并判斷發(fā)病因素是否有消除的方法。檢查時(shí)還要確定患者是否具有可能轉(zhuǎn)復(fù)心律以及維持竇性心律，了解患者在轉(zhuǎn)復(fù)治療之前是否需要進(jìn)行抗凝。醫(yī)生在對(duì)患者制定治療策略時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病情況來(lái)制定有效的治療方案。

對(duì)患者進(jìn)行心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)治療時(shí)還應(yīng)了解患者的適應(yīng)證：①患者出現(xiàn)心房纖顫的持續(xù)時(shí)間在1～6個(gè)月，患者的左房以及房?jī)?nèi)在檢查治療后沒(méi)有出現(xiàn)巨大血栓。②經(jīng)過(guò)檢查后被確定為瓣膜患者，且進(jìn)行換瓣等手術(shù)后的心房纖顫患者。③甲亢患者在經(jīng)過(guò)治療控制后仍為心房纖顫患者。④心房纖顫患者在經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療后維持時(shí)間在3～6個(gè)月又復(fù)發(fā)的患者。

2 做好轉(zhuǎn)律的準(zhǔn)備工作

對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療時(shí)應(yīng)提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。對(duì)患者進(jìn)行抗凝的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者心房纖顫的實(shí)際情況制訂，一般情況下，患者心房纖顫時(shí)間>2 d時(shí)應(yīng)持續(xù)抗凝3～4周。若患者出現(xiàn)心房纖顫時(shí)間<2 d,要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)前的檢查?；颊咴趶?fù)律后還應(yīng)繼續(xù)4周左右的抗凝治療，患者心房纖顫的時(shí)間較長(zhǎng)，即便在經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)復(fù)治療后為正常竇律，但患者在恢復(fù)過(guò)程中的收縮功能較差，患者也可出現(xiàn)血栓[2]。

轉(zhuǎn)律的準(zhǔn)備工作還包括對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)顫治療前的血鉀檢查。臨床研究表明，患者出現(xiàn)低血鉀容易導(dǎo)致室性心律失常，因此，對(duì)患者進(jìn)行檢查后，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況糾正對(duì)患者低鉀血癥的治療方案。最后對(duì)心房纖顫患者給予地戈辛或異搏定。地戈辛和異搏定對(duì)患者的房室傳導(dǎo)控制較少，患者的心室率應(yīng)保持在70～80次/min。

3 轉(zhuǎn)復(fù)心律治療

對(duì)心房纖顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)治療有兩種方式，一種是對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，另一種是對(duì)患者進(jìn)行電擊治療?？蓪?duì)患者單獨(dú)使用藥物或者電擊治療，也可聯(lián)合應(yīng)用兩種治療方式。對(duì)于需緊急治療的心房纖顫患者，轉(zhuǎn)復(fù)治療時(shí)可直接應(yīng)用電擊治療法。對(duì)于選擇性轉(zhuǎn)復(fù)心房纖顫患者的治療多聯(lián)合應(yīng)用電擊和藥物治療兩種方式，即在治療時(shí)首先對(duì)患者使用IA類藥奎尼丁等，對(duì)患者堅(jiān)持應(yīng)用。若治療后患者的癥狀并沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，則對(duì)患者進(jìn)行電擊治療。若患者通過(guò)藥物成功轉(zhuǎn)復(fù)，可繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行藥物維持治療。

奎尼丁：通過(guò)相關(guān)研究以及臨床數(shù)據(jù)顯示，IA類藥物對(duì)心房纖顫患者的復(fù)律治療具有明顯的效果，復(fù)律治療時(shí)每天的劑量為0.6～2.0 g[3]。患者在應(yīng)用奎尼丁時(shí)還應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，患者在使用奎尼丁3 d左右時(shí)，血液濃度比較穩(wěn)定，但是，患者在前3 d的應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生猝死等嚴(yán)重問(wèn)題。為了避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)在前3 d的藥物治療中將患者轉(zhuǎn)入CCU，對(duì)患者進(jìn)行4 d左右的ECG和血壓監(jiān)測(cè)。第二，對(duì)患者首次用藥劑量控制在0.1 g，觀察患者用藥2 h內(nèi)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等?；颊哂盟幒笕魶](méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，即可按照用藥標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)對(duì)患者用藥。第三，患者每次服用奎尼丁藥物之前應(yīng)進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)，觀察患者的用藥相關(guān)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)檢測(cè)之后，患者的QTC出現(xiàn)延長(zhǎng)問(wèn)題，并且超過(guò)0.55～0.6 s，需停止對(duì)患者用藥。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者監(jiān)測(cè)4 d左右。第四，患者在藥物治療后并沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，需對(duì)患者進(jìn)行電擊轉(zhuǎn)復(fù)治療。若是患者通過(guò)藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)成功，應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)用藥維持治療。第五，部分患者服用奎尼丁后若出現(xiàn)輕度腹瀉，應(yīng)分析患者發(fā)生腹瀉的原因，不需馬上停藥，使患者在一定程度上能夠適應(yīng)。若患者服用奎尼丁之后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)加快，導(dǎo)致患者的心室率增快，應(yīng)及時(shí)給患者服用異搏定等藥物。

通過(guò)對(duì)心房纖顫患者的治療，對(duì)患者進(jìn)行電擊復(fù)律治療具有較高的成功率，對(duì)患者治療的安全性較高。對(duì)于心房纖顫患者的治療，用150～360焦耳即可對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療。對(duì)患者進(jìn)行電擊復(fù)律治療多是由于患者在藥物治療不成功時(shí)而采用的治療方式。在電擊復(fù)律治療時(shí)應(yīng)注意以下幾種情況：第一，選擇電擊復(fù)律治療時(shí)，患者應(yīng)停用地戈辛，可以繼續(xù)服用奎尼丁。但在轉(zhuǎn)復(fù)治療前，患者應(yīng)保持空腹?fàn)顟B(tài)。第二，使患者處于平臥位置吸氧，同時(shí)對(duì)患者建立靜脈通道，并對(duì)患者注射安定10～30 mg，及時(shí)關(guān)注患者的狀態(tài)，必要時(shí)加大安定的用量。除顫?rùn)C(jī)應(yīng)放置在合適的位置，并根據(jù)患者的需要及時(shí)調(diào)整。第三，在患者的右胸部位第二個(gè)肋骨到左胸第4～6肋骨之間放置電極板，同時(shí)放置用鹽水浸濕的厚紗布。放電時(shí)應(yīng)將電極板與患者胸部緊密接觸。第四，轉(zhuǎn)復(fù)治療成功后對(duì)患者進(jìn)行2～6 h的監(jiān)測(cè)，仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)室性心律失常等不良癥狀。第五，叮囑轉(zhuǎn)復(fù)治療成功的患者長(zhǎng)期服用奎尼丁，每天服用0.2 g即可，及時(shí)做好患者的隨診復(fù)查工作。對(duì)電擊復(fù)律失敗的患者需停用奎尼丁，繼續(xù)服用地戈辛或其他對(duì)控制患者心室率有效的藥物。

4 電擊復(fù)律治療后竇律的維持治療

患者在復(fù)律成功之后應(yīng)采取藥物維持治療。臨床上多使用奎尼丁、胺碘酮等藥物。但在維持治療時(shí)，這些藥物在一定程度上對(duì)患者有致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，藥物治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者的血鉀指標(biāo)，避免由于低血鉀引起室性心律失常等?？岫?duì)防止患者出現(xiàn)心房纖顫復(fù)發(fā)有良好的治療作用，維持治療時(shí)的用藥標(biāo)準(zhǔn)為0.6 g/d即可。

乙胺碘呋酮對(duì)于慢性心房纖顫患者的維持治療具有較高的安全性和有效性，該藥在治療心房纖顫過(guò)程中對(duì)患者具有較大的危險(xiǎn)，如用藥劑量過(guò)大可導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲亢、甲低，或者發(fā)生心律失常等癥狀。目前,臨床上對(duì)乙胺碘呋酮的藥物維持治療劑量控制在每天服用100～200 mg，可具有良好的治療效果和安全性。在應(yīng)用乙胺碘呋酮時(shí)，為了保證治療的安全性，同時(shí)提高治療效果，可囑咐患者口服0.6 g/d，并堅(jiān)持服用1～2周。若患者沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)成功，需按照電轉(zhuǎn)復(fù)的方法對(duì)患者進(jìn)行治療。若患者成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，維持治療時(shí)只需服用0.2 g/d即可。在后續(xù)的維持治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況減少藥量，直至停藥，并進(jìn)行全面復(fù)查。

5 總結(jié)

對(duì)心房纖顫患者的治療方法有電擊復(fù)律和藥物轉(zhuǎn)律兩種方式。由于部分患者在治療后有復(fù)發(fā)的情況，因此有必要指導(dǎo)患者選擇有效的藥物進(jìn)行治療，探索轉(zhuǎn)復(fù)成功后對(duì)患者進(jìn)行維持治療的方法，保證患者的安全治療效果。