水小芳,屠懿雯,曹佳祺,林宣志，陳文宇**

(1 浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸科,浙江 嘉興 314001, 809675910@qq.com;2 華中科技大學同濟醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，湖北 武漢 430030;3 浙江省嘉興老年醫(yī)療中心/嘉興市第一醫(yī)院老年病分院呼吸科,浙江 嘉興 314001)

目前研究數(shù)據(jù)表明，新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)的危重及死亡患者中，近半數(shù)為伴有慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者[1-2]。老年病醫(yī)院是老年患者聚集地，該類患者具有高齡、免疫功能下降、抵抗力差、慢性基礎(chǔ)疾病多等特點[3]，因此，老年病醫(yī)院應(yīng)對新冠肺炎疫情的防控形勢尤其嚴峻。老年病醫(yī)院在應(yīng)對新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院實施封閉式管理，執(zhí)行最嚴格的院感防控舉措。但在感染防控的實施過程中，出現(xiàn)了一系列倫理問題，如醫(yī)護人員對患者人文關(guān)懷不夠，醫(yī)患溝通交流障礙而延誤病情等?；颊呒凹覍俪霈F(xiàn)了巨大的心理壓力，易與醫(yī)護人員、護工發(fā)生糾紛及矛盾，使醫(yī)護人員、護工陷入倫理困境[4]。在面對安全與生命相關(guān)的倫理問題時[5]，醫(yī)院如何有效應(yīng)對？本文將對老年病醫(yī)院在應(yīng)對新冠肺炎感染防控中的倫理問題進行探討分析，并提出針對性的對策,為更好地應(yīng)對突發(fā)傳染病的防控提供理論依據(jù)。

1 老年病醫(yī)院應(yīng)對新冠肺炎疫情期間面臨的倫理問題

1.1 醫(yī)護人員對患者人文關(guān)懷力度不夠

老年病醫(yī)院大部分患者存在認知功能障礙，部分醫(yī)護人員的人文素質(zhì)水平不高，僅注重對疾病的治療[6]，而缺少與患者語言及情感上的交流，忽視患者心理及精神上的需求；由于新冠肺炎疫情的影響，醫(yī)院實施封閉式管理，醫(yī)護人員只能使用電話與患者家屬溝通，但在面對患者一系列繁瑣的問題時，一些醫(yī)護人員缺乏長時間耐心細致的告知及解釋；患者失去親人的陪伴[7]，易產(chǎn)生孤獨、緊張、恐懼心理，心理嚴重失衡往往會導致患者病情的加重，甚至有出現(xiàn)拒絕治療的現(xiàn)象。護士每天面對的老年患者大部分生活不能自理，其病情經(jīng)常反復，潛在的危險因素多且病情變化迅速，家屬又不能陪伴在旁，部分的生活護理及大量的基礎(chǔ)護理工作均落到護士身上[8]，加之新冠肺炎疫情對護士自身影響，護士的工作壓力及心理壓力增加，導致缺乏工作熱情影響其對患者的服務(wù)態(tài)度；個別護士在執(zhí)行各種治療及操作時，缺少耐心，缺少工作主動性[9]，對患者提出的問題，敷衍應(yīng)付，在護理工作中僅關(guān)注患者的軀體問題，缺少對患者心理問題的關(guān)注[10]。

1.2 特定情況下患者家屬對患者安全的擔憂

老年病醫(yī)院實行封閉式管理，原則上謝絕家屬來院探視，鼓勵通過電話、微信、視頻、短信等慰問方式，若有物品遞送則由門診值班導醫(yī)代為轉(zhuǎn)交。老年病醫(yī)院患者以高齡、多病、失智、失能者為主，大部分家屬考慮家庭經(jīng)濟負擔而聘用“一陪多”的護工，平時采取輪流來醫(yī)院陪伴及照料患者的方式適當減輕護工負擔。醫(yī)院實行封閉式管理，使得家屬不能隨意進入病房探望，患者日常生活照顧均交給護工，家屬在一定程度上產(chǎn)生了焦慮、緊張等負性情緒，擔憂患者在醫(yī)院是否安全，是否會發(fā)生跌倒、噎食、墜床等意外事件[11]，一旦發(fā)生病情變化護工能否及時告知醫(yī)護人員[12]。盡管老年病醫(yī)院護工由專業(yè)的護工公司統(tǒng)一管理、培訓，但護工文化程度較低[13]，平均年齡較大，個別護工主動服務(wù)的意識不強，實際溝通能力相對較弱。同時，護工的消毒防護大多未經(jīng)培訓，家屬擔憂其是否能給予患者全方位的照顧與關(guān)懷，是否能滿足患者的需求，患者是否能與護工和諧相處。住院病區(qū)實行封閉式管理后，家屬不能輪流過來照料患者，因此護工的工作壓力大大增加，易產(chǎn)生煩悶、勞累、倦怠等不良情緒[14]。

老年病醫(yī)院的大部分患者存在認知功能障礙，雖能簡單對答，但無法與醫(yī)生、護士完全順暢地溝通交流。家屬平時對患者的表情、言語及行為能大致理解，但新冠肺炎疫情期間醫(yī)院選擇實施封閉式管理，家屬無法陪伴，雖然醫(yī)護人員能用電話、微信的方式與家屬溝通，及時告知患者的病情動態(tài)變化，但是家屬仍然十分擔憂患者與醫(yī)護人員之間存在溝通交流障礙，擔心患者不能如實、準確表達自己的病情，一旦有病情變化也不會主動與醫(yī)護人員溝通，導致病情延誤。

2 對策

2.1 老年病醫(yī)院成立新冠肺炎感染防控小組，建立完善的應(yīng)急管理體系

醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)科、院感科、護理部成立新冠肺炎感染防控小組，規(guī)范、有效應(yīng)對及開展新冠肺炎感染防控工作，以“全員防護、人人防護、確保醫(yī)務(wù)人員及住院患者院內(nèi)零感染”為總目標。同時，防控小組制定醫(yī)院的應(yīng)急管理制度及流程，包括病區(qū)發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似患者應(yīng)急預案、新冠肺炎疑似患者處理及轉(zhuǎn)運流程、門診醫(yī)生工作流程、門診護士預檢篩查流程、新冠肺炎疫情期間新患者入院前的篩查流程、新冠肺炎疫情防控消毒工作、新冠肺炎疫情24小時值班制度等；防控小組全面負責醫(yī)院疫情感染防控工作，重點加強院感評估排查、院感培訓、院感監(jiān)督、院感監(jiān)測的工作，督查醫(yī)護人員及患者、護工的防護、手衛(wèi)生執(zhí)行情況以及全院消毒隔離情況，做好院內(nèi)防護物資分層分級調(diào)配；防控小組組織醫(yī)護人員進行發(fā)現(xiàn)疑似患者的應(yīng)急演練，提高醫(yī)護人員應(yīng)對突發(fā)疑似新冠肺炎的應(yīng)急能力。同時，防控小組注重對全院醫(yī)護人員的人文關(guān)懷，密切關(guān)注醫(yī)護人員思想動態(tài)、情緒變化，必要時提供心理咨詢服務(wù)，減輕醫(yī)護人員心理壓力[15]。

2.2 老年病醫(yī)院加強對新冠肺炎知識的培訓與宣傳

醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)科、院感科、護理部制定培訓計劃，開展院、科兩級培訓，分層分批、全覆蓋、無死角對全院醫(yī)生、護士、行政人員、工勤人員、保安、護工進行疫情防控、感染控制、個人防護、消毒隔離及相關(guān)崗位院感培訓，要求所有人員必須掌握新冠疫情感染防控措施及個人防護要求。針對不同的工作崗位，合理設(shè)置不同的培訓課程[16]。由于疫情影響，各級人員不能集中進行培訓，因此醫(yī)務(wù)科、院感科、護理部對不同科室分別進行新冠疫情感染防控相關(guān)理論及技能的培訓，在醫(yī)院職工微信群中及時發(fā)布不斷更新的新冠肺炎診療指南。在對醫(yī)護人員的要求中，除參加醫(yī)院的理論及技能操作培訓外，還需接受多點執(zhí)業(yè)的呼吸科及感染科專家的指導及培訓，并通過好醫(yī)生網(wǎng)站、華醫(yī)網(wǎng)等靈活多樣的培訓方式，不斷增加醫(yī)護人員自身對新冠肺炎相關(guān)知識的儲備。各級人員培訓的最終目的，是要求人人做到理論與實踐“兩手抓”，要把各項措施落到實處[17]；同時加強督查，每個科設(shè)院感監(jiān)督員，對醫(yī)生、護士、工勤人員、護工、患者等防護是否到位進行檢查，把感染防控工作做實做好。醫(yī)務(wù)科和院感科在培訓期間，每天在職工微信群中對新冠肺炎疫情實時情況進行著重分析、討論，同時加大宣傳和教育力度，制定通俗易懂、圖文并茂的新冠肺炎健康防護手冊，人手一冊，其內(nèi)容包括如何做好自我防護，在日常吃、住、行的過程中有哪些必需的防護措施，而在醫(yī)院工作時又應(yīng)如何防護等。宣傳科學防護的同時，要冷靜、理智地面對疫情，不信謠、不傳謠，避免不必要的恐慌情緒。

2.3 老年病醫(yī)院落實封閉式管理，堅持人性化服務(wù)

醫(yī)護人員加強人文知識的培訓及學習，實施人性化護理，一切從患者的利益出發(fā)。新冠肺炎疫情期間，病區(qū)護理人員相對固定，全體護理人員在護理工作中傾注高度的愛心、細心、耐心及責任心，采用多種方式與患者、家屬進行有效溝通，取得患者及家屬的信任。在進行各項治療及護理操作前耐心解釋，尊重患者意愿，了解患者的真實感受。對認知功能障礙患者多加關(guān)心與解釋，可借助畫板寫字、手勢語言和眼神交流等方法與患者溝通，滿足患者需求；還要時刻注意觀察患者的心理變化，如發(fā)現(xiàn)異常,及時疏導[18]；對于部分思念家人心切、情緒有波動的患者或家屬，醫(yī)護人員以視頻的方式讓患者與家屬交流，使家屬能看到患者狀態(tài)良好而緩解心中焦慮，患者也因能與家人聊天而感到溫暖、慰藉，使患者及家屬對醫(yī)護人員更加信任與理解，從而更積極配合醫(yī)護工作。護士長指導護工人員，要有一顆關(guān)愛老人的心，秉持認真耐心的工作態(tài)度，以精細的護理手段全方位照顧好患者的日常生活。護工陪伴在患者左右，平時運用語言及非語言溝通技術(shù)，給予患者關(guān)心、幫助及鼓勵，減輕患者心理壓力。護工在照顧患者的同時，及時關(guān)注患者的病情變化，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)護人員。全科護士及護工管理人員加強對護工工作的督查，督查中發(fā)現(xiàn)護工言行不一致、護理不到位或者采用錯誤的工作方式等行為，進行教育指正；對于屢教不改者，及時與家屬溝通，告知實情后更換護工。對于特殊情況，患者病情危重或者有特殊治療、特殊檢查，或患者有病情變化，但表達不清，或表達與實際病情不吻合時，醫(yī)護人員及時與家屬聯(lián)系溝通，告知患者病情，尊重家屬提出的合理探視需求，按照新冠肺炎感染防控的要求，對家屬進行流行病學調(diào)查，要求家屬出示健康碼、接受體溫監(jiān)測、做好個人防護后進入醫(yī)院探視，協(xié)助醫(yī)護人員參與患者的診療決策。

2.4 老年病醫(yī)院優(yōu)化護工教育及培訓，重視護工心理健康

對于老年病醫(yī)院長期住院的患者，越來越多的家屬選擇請護工照顧，護工工作質(zhì)量的好壞將直接影響患者的生活質(zhì)量。以患者和家屬的角度來看，他們希望護工不僅能在生活方面給予照顧，還能略懂一些簡單醫(yī)療護理知識[19]，能在患者的診療、治療及檢查過程中協(xié)助陪同參與。護理部及護工公司管理人員加強對護工的培訓，除基本醫(yī)學常識與基本護理技能外[20]，著重強化消毒隔離、職業(yè)道德、行為規(guī)范、人際溝通技巧、醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度等方面的培訓。對于老年病醫(yī)院的護工，實施仁愛教育以及職業(yè)道德教育尤為重要。護工要愛崗敬業(yè)，盡其所能關(guān)心、愛護老年人。關(guān)愛應(yīng)該融入日常生活中，體現(xiàn)在細節(jié)里，防止患者出現(xiàn)跌倒、噎食、墜床等意外事件發(fā)生，確?；颊叩陌踩?。護理部及護工管理人員針對護工工作中存在的問題，制定具備可行性及科學性的再次培訓方案，以提升護工工作能力及素質(zhì)。護工素質(zhì)的提高，不僅能夠使患者受益，也可以提高醫(yī)院整體形象。在新冠肺炎的防護工作中，手衛(wèi)生、正確佩戴口罩的培訓尤為重要，醫(yī)院采用通俗易懂的語言和形象生動的圖片編制成培訓教材，護工通過瀏覽操作圖片進行學習并熟練掌握。通過護理部及護工公司管理人員對院感知識的培訓，護工提高了自我防護意識和知識水平，能夠做好自身分內(nèi)的新冠肺炎的防護工作，落實好手衛(wèi)生，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，消除家屬因擔憂患者之間可能發(fā)生交叉感染而產(chǎn)生的顧慮。同時醫(yī)護人員尊重、信任護工，讓護工融入醫(yī)院這個大家庭中。醫(yī)護人員每天在與患者溝通交流的同時，注意觀察護工的心理變化。及時做好心理疏導工作，由資深的管理人員進行面對面的心理疏導，對其在工作上進行適當調(diào)整來減壓，同時邀請其他護工同伴進行新冠肺炎防護經(jīng)驗的交流來緩解其焦慮、恐懼心理，必要時請醫(yī)院心理醫(yī)生進行心理疏導來保障護工的心理健康。

3 小結(jié)

面對新冠疫情，老年病醫(yī)院通過成立新冠肺炎疫情感染防控小組，建立強有力的應(yīng)急管理體系及清晰的管理流程，加強專業(yè)培訓以提升業(yè)務(wù)能力、應(yīng)急能力，提供人性化服務(wù)，同時注重心理健康等對策，有效提高了醫(yī)護人員應(yīng)對新冠肺炎的應(yīng)急能力。傳染病防治工作任重而道遠，老年病醫(yī)院要對醫(yī)護人員進行定期的培訓，同時醫(yī)護人員需要自身不斷探索和實踐來提升自身的應(yīng)急能力[17]，以更好地應(yīng)對傳染病突發(fā)事件。