承德市職工醫(yī)療保險發(fā)展與思考

李艷芳 承德市醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心

自承德市職工醫(yī)療保險工作實施以來，以“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”為方針，以參保人利益為出發(fā)點和落腳點，不斷完善政策，建立健全醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大參保覆蓋范圍，提高待遇水平，精簡流程，優(yōu)化服務(wù)，為承德經(jīng)濟(jì)社會實現(xiàn)又好又快發(fā)展、構(gòu)建和諧社會做出了積極貢獻(xiàn)。但是在運(yùn)行過程中，仍然存在一些問題制約著承德市醫(yī)療保險發(fā)展，如何更好地推進(jìn)承德市醫(yī)療保險健康發(fā)展仍需進(jìn)一步探討。

一、基本做法

（一）穩(wěn)步擴(kuò)大參保覆蓋范圍

承德市市本級于2000 年12 月率先在全市啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，隨后，全市各縣區(qū)陸續(xù)啟動。經(jīng)過近二十年的運(yùn)行，以“人人有醫(yī)療保障”為目標(biāo)，參保群體由覆蓋黨政機(jī)關(guān)、行政事業(yè)單位擴(kuò)展到中央、省部市屬企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等。截至到2020年10 月底，全市職工基本醫(yī)療保險參保人員達(dá)到47.6 萬人，參保覆蓋率達(dá)到95%以上。

（二）穩(wěn)步擴(kuò)大定點范圍

為滿足廣大參保人的基本醫(yī)療需求，方便就近看病購藥，按照醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，進(jìn)一步擴(kuò)大了定點零售藥店和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。目前，全市“兩定點”達(dá)到1379 家，市本級“兩定點”達(dá)到328 家，有效地滿足了參保人醫(yī)療需求。

（三）不斷完善醫(yī)保政策體系

在基本醫(yī)療保險平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上陸續(xù)開展了特殊門診和慢性病補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療補(bǔ)助、生育保險、意外傷害等制度，建立了多層次醫(yī)療保障體系，有效保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。完善異地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革、實施長期護(hù)理保險等一系列政策，使醫(yī)保體系更加完善。

（四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平

通過提高統(tǒng)籌基金報銷比例和最高支付限額，擴(kuò)大門診特殊病和慢性病病種范圍，擴(kuò)大支付范圍，提高建國前老工人定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等等，使參保人醫(yī)療保障待遇水平有了較大幅度的提高。目前參保人綜合報銷比例達(dá)到70%以上，最高支付限額提高到了35 萬元。2020 年度截至到10 月底，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5838 人次，補(bǔ)助金額345.03 萬元；大病補(bǔ)助2096 人次，基金支付188.81萬元。生育保險報銷2660 人次、452.47 萬元，津貼補(bǔ)助1968 人次、5793.81 萬元。共對17879 名慢性病患者按病種進(jìn)行充值，金額1099.11 萬元。

（五）開展長期護(hù)理保險

2016 年2 月，人社部正式確定承德市為全國首批長期護(hù)理保險十五個試點城市之一，是河北省第一個實施長期護(hù)理保險的城市。2017 年至2018 年連續(xù)兩年將長期護(hù)理保險試點列入承德市重要民生工程全力推進(jìn)。經(jīng)過這三年多的實踐摸索，初步建立了基本制度體系，健全經(jīng)辦管理機(jī)制，使失能人員的護(hù)理服務(wù)需求得到了有效保障。截至到2020 年10 月，全市共確定定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)33 家，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)14 家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)10 家，家護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)9 家，享受待遇1868人，基金支付998.86 萬元。

（六）加強(qiáng)醫(yī)保基金管理

以強(qiáng)化基金征繳，規(guī)范基金管理，提升服務(wù)質(zhì)量為手段，強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險管控，完善基金管理辦法，建立風(fēng)險預(yù)警制度，做好基金預(yù)警和預(yù)決算，進(jìn)一步固化重點工作自查機(jī)制。加強(qiáng)“兩定點”監(jiān)管，結(jié)合實際，不斷完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立和完善監(jiān)控規(guī)則，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，借助大數(shù)據(jù)篩查、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯，確?；鹬Ц栋踩?。

二、存在的問題

（一）屬地管理，統(tǒng)籌層次較低

承德市基本醫(yī)療保險制度屬于市級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險能力差。而且受各區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的影響，政策標(biāo)準(zhǔn)差異較大，在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、全面推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算等方面仍存在著障礙。作為覆蓋人群最廣、保障面最大的醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，已顯然不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾日益增長的需求，成為影響醫(yī)療保險制度全面發(fā)展的“瓶頸”問題。

（二）醫(yī)療保險基金運(yùn)行壓力較大

近年來，承德市由于城市公立醫(yī)院價格改革、人口老齡化、醫(yī)療消費(fèi)需求增長等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用增幅高于醫(yī)保基金籌資增幅。醫(yī)療保險和生育保險合并實施后，生育保險基金透支風(fēng)險也將轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險，醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行壓力逐步增大。

（三）醫(yī)保基金征收存在手續(xù)煩瑣、群眾跑腿問題

目前，醫(yī)保繳費(fèi)仍不能實現(xiàn)網(wǎng)上申報，每年初3000 余家用人單位集中到醫(yī)保大廳申報繳費(fèi)，每家單位至少要跑兩次，給參保單位帶來很大不便。

（四）個人賬戶使用范圍較狹窄

目前，承德市醫(yī)療保險個人賬戶僅限本人在住院或購藥使用，親戚或子女不能使用，而且保健之類的藥品也不能劃卡購買，導(dǎo)致如在藥店購買保健之類的藥品仍需要現(xiàn)金進(jìn)行購買，而且有的參保人個人賬戶資金大量沉淀，無法發(fā)揮醫(yī)保個人賬戶資金的作用，給參保人帶來不便。

三、建議對策

（一）加快提高統(tǒng)籌層次

省級統(tǒng)籌，意味著在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、信息管理等統(tǒng)一。只有打破省、市的統(tǒng)籌層次壁壘，上升到省級統(tǒng)一管理，實現(xiàn)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一信息接口的“一卡通”，才能打破碎片化管理的機(jī)制，更加有利于發(fā)揮醫(yī)療保險的互濟(jì)作用，增強(qiáng)抵御風(fēng)險的能力，才能充分發(fā)揮基金的社會保障功能。

（二）創(chuàng)新思路，提高基金運(yùn)行能力

為了使醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展，堅持大數(shù)法則的原則，以全民參保為契機(jī)，深挖死角，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享及業(yè)務(wù)協(xié)同，加大基金征繳和稽核力度，確保做到應(yīng)保盡保應(yīng)繳盡繳。建議也可以適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)比例，確?；鸾】悼沙掷m(xù)運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)網(wǎng)上辦

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”成為不見面服務(wù)的主流，各種業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”成為社會服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要工作模式，建議加快信息系統(tǒng)建設(shè)，通過醫(yī)療保險網(wǎng)站或手機(jī)APP 程序，實現(xiàn)醫(yī)療保險參保繳費(fèi)、信息更改、參保申報、參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)網(wǎng)上或手機(jī)自助辦理，實現(xiàn)“信息數(shù)據(jù)多跑跟，群眾少跑腿，這樣不僅方便參保人，同時也給服務(wù)機(jī)構(gòu)減輕很大的工作量。

（四）拓展個人賬戶使用范圍

為了有效提高個人帳戶使用率，建議調(diào)整醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍，本人親戚或子女都可以使用，而且一些保健等之類的藥品可以列入劃卡范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍，方便參保人。