天津市津南醫(yī)院普外科 （天津 300202）

內(nèi)容提要： 傳統(tǒng)乳腺X線攝影和全數(shù)字化乳腺X線攝影，雖然具有較高的脂肪型腺體敏感度，但是診斷致密腺體的準(zhǔn)確率相對較低，容易導(dǎo)致部分病灶被漏診，延誤患者治療。作為診斷乳腺癌的重要手段之一，對比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影（CESM）受到了臨床的廣泛關(guān)注。CESM能夠綜合病灶的血供信息與形態(tài)學(xué)信息，利用剪影和低能量圖像對患者的病情進(jìn)行判斷，尤其是在臨床可疑病灶確診、乳腺癌術(shù)前評估以及輔助治療效果評估中，具有顯著優(yōu)勢。CESM操作簡便，且價格低廉，能夠?yàn)榕R床乳腺疾病診治提供極大便利，具有廣闊的應(yīng)用前景。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用于乳腺癌診斷的方法也更加多樣化，乳腺X線攝影的性價比高，而且診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率高，在臨床得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)乳腺X線攝影和全數(shù)字化乳腺X線攝影，均具有較高的脂肪型腺體敏感度的，但是診斷致密腺體的準(zhǔn)確率相對較低，容易導(dǎo)致部分病灶被漏診[1]。因此，為提高乳腺X線攝影對各類型乳腺癌的診斷效率，對比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影（CESM）應(yīng)運(yùn)而生，為臨床疾病診治提供了極大便利。因此，本文就CESM的應(yīng)用原理、方法以及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了如下綜述，以供臨床參考。

1.CESM的使用方法

CESM所使用設(shè)備為常規(guī)BTX-9800數(shù)字化乳腺X線機(jī)，CESM的管電壓范圍設(shè)置為45～49kVp，對比劑選擇濃度為300～370mgI/mL的低滲碘對比劑，劑量為1.5mL/kg，使用高壓注射器進(jìn)行輸注，輸注速率為2mL/s。在注入對比劑2min后開始攝片，對于雙側(cè)乳腺攝片的順序目前仍存在較大爭議。部分學(xué)者建議先掃描無可疑病灶乳腺頭尾位，但也有部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)先掃描可疑病灶側(cè)乳腺頭尾位，以便抓取病灶動脈早期和延遲期的對比劑攝取情況，從而減少假陰性的情況出現(xiàn)[2]。由于CESM需要采集高低能量圖像，所以在輻射劑量方面相對會高于全數(shù)字化乳腺X線攝影，有研究報道，CESM的低能量輻射劑量與全數(shù)字化乳腺X線攝影相當(dāng)，但是高能量圖像的輻射劑量顯著較高，其總輻射劑量約為全數(shù)字化乳腺X線攝影的1.2倍[3]。

2.CESM的發(fā)展過程

CESM是一種將對比增強(qiáng)效應(yīng)與解剖結(jié)果變化信息相結(jié)合的技術(shù)，病灶在攝入對比劑后，必須引入剪影技術(shù)才能顯示其增強(qiáng)后圖像。（1）適時剪影技術(shù)在CT和MRI中應(yīng)用較早，在進(jìn)行適時剪影時，通過進(jìn)行增強(qiáng)前圖像采集、注入對比劑增強(qiáng)后圖像采集，能夠獲得有價值的動態(tài)增強(qiáng)信息。有資料顯示，采用這種剪影技術(shù)能夠有效增強(qiáng)對致密腺體型乳腺癌的敏感性，但是由于壓迫乳腺的時間較長，容易導(dǎo)致運(yùn)動偽影，而且一次檢查僅能檢查一側(cè)乳腺，因而在一定程度上限制了該剪影技術(shù)的應(yīng)用[4]。（2）雙能剪影，其主要作用原理就是利用碘的邊緣效應(yīng)，碘對比劑在低能量攝影時，不容易被檢測到，但是在高能量攝影時則可以被檢測到，所以通過注入對比劑和壓迫乳腺，即可同時獲得高、低能量圖像。由于圖像采集時間較短，所以這種剪影方式受運(yùn)動偽影的干擾少，成為CESM的主要成像模式。

3.CESM的應(yīng)用進(jìn)展

由于CESM不論是圖像質(zhì)量還是輻射劑量，均與全數(shù)字化乳腺X線攝影相當(dāng)，因而能夠在一定程度上替代全數(shù)字化乳腺X線攝影。CESM能夠較為清晰地顯示病灶的對比劑攝取情況，準(zhǔn)確反映患者的乳腺病變特征，因而在臨床得以廣泛應(yīng)用，主要表現(xiàn)在：

3.1 不確定病灶的篩查

在臨床實(shí)踐過程中，常規(guī)乳腺X線攝影對乳腺腺體密度依賴性較大，對于影像結(jié)果中存在不對稱影、腫塊、局部結(jié)構(gòu)扭曲等情況的患者，并不能完全確診為惡性腫瘤，通常需要對其作出進(jìn)一步鑒別。有學(xué)者報道，對于常規(guī)乳腺X線攝影篩查出的不確定病灶，應(yīng)用CESM檢查有助于進(jìn)一步確診，CESM診斷的敏感性和特異性可達(dá)96.9%和69.7%[5]。有資料顯示，對于乳腺局部結(jié)構(gòu)扭曲的患者，CESM具有較高的敏感性和特異性，能夠檢測出乳腺癌患者更多的病灶[6]。有研究顯示，CESM還能夠提供乳腺微小鈣化強(qiáng)化相關(guān)的信息，CESM對微鈣化處強(qiáng)化的診斷準(zhǔn)確度可達(dá)86.4%，敏感度與特異度分別為90.9%和83.78%，證實(shí)了CESM在提高乳腺癌診斷效果中的應(yīng)用價值[7]。

3.2 準(zhǔn)確評估乳腺癌病情

對乳腺癌患者的病情判斷和病灶分期評估，會直接影響臨床治療方案的制定和療效，將CESM應(yīng)用于乳腺癌術(shù)前分期，能夠較好地反映患者的病灶大小、邊緣等情況。有研究證實(shí)，CESM對乳腺癌的病灶評估與術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果基本一致，其評估效果顯著優(yōu)于常規(guī)超聲和全數(shù)字化乳腺X線攝影[8]。除此之外，CESM能夠準(zhǔn)確顯示患者的多病灶，在中輕度強(qiáng)化病灶的邊緣線評估中具有較高準(zhǔn)確率。對于部分具有明顯臨床癥狀的患者，如乳腺觸診存在包塊、乳腺反復(fù)性疼痛，但是經(jīng)超聲或常規(guī)乳腺X線攝影檢查無異常的患者，應(yīng)用CESM檢查能夠獲得更為準(zhǔn)確的診斷信息，能夠有效消除患者顧慮[9]。

3.3 輔助治療效果評估

內(nèi)分泌治療、新輔助化療都是當(dāng)前乳腺癌患者較為常用的新輔助治療措施，這些輔助治療措施能夠在一定程度上縮小患者的手術(shù)范圍，改善患者生活質(zhì)量，而對患者新輔助治療后殘余病灶的評估，直接關(guān)系到患者后續(xù)治療方案的制定。有研究報道，CESM在參與病灶大小顯示方面略小于病理結(jié)果，與MRI相當(dāng)，CESM對于完全緩解病灶評估的敏感度可達(dá)100.0%，特異度可達(dá)84.0%，具有較高應(yīng)用價值。

4.CESM的評價

CESM雖然具有諸多優(yōu)勢的，但是也存在一定不足，有研究報道，CESM可能導(dǎo)致放射劑量增加，增加對比劑給患者造成的不良反應(yīng)。CESM通常采用低滲透性碘對比劑，但是可導(dǎo)致不同程度的過敏或腎功能損害等不良反應(yīng)，過敏反應(yīng)通常具有自限性，但嚴(yán)重時可導(dǎo)致過敏性休克發(fā)生。對于CESM在乳腺癌等疾病診斷中尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對病灶的診斷缺乏統(tǒng)一性。雖然該方法的應(yīng)用在一定程度上提高了臨床診斷效能，但是也仍然存在假陽性和假陰性的情況，病變沒有包括在乳腺X線攝影中是導(dǎo)致假陰性情況出現(xiàn)的主要原因。但是隨著人們對CESM研究的不斷深入，CESM也在逐漸成為臨床診斷乳腺疾病的重要手段，與傳統(tǒng)手段相比，CESM極大地提升了診斷準(zhǔn)確率，而且能夠更為準(zhǔn)確地評估腫瘤大小，但對于CESM是否能夠替代MRI、FFDM等檢查發(fā)展成為乳腺癌的有效篩查和診斷工具，還有待進(jìn)行更深入的研究，獲得更多的數(shù)據(jù)支持。

5.結(jié)語

與全數(shù)字化乳腺X線攝影等檢查方法相比，CESM能夠反映病灶對比劑的攝取情況，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，檢查費(fèi)用低于MRI檢查，禁忌癥少，而且能夠減少常規(guī)乳腺X線攝影等檢查結(jié)果不確定性給患者造成的心理焦慮，在乳腺癌疾病診斷中具有重要價值。CESM在臨床具有非常廣闊的應(yīng)用前景，但是未來還應(yīng)進(jìn)一步研究如何增強(qiáng)對比信噪比、減少輻射劑量，以最大限度發(fā)揮CESM的優(yōu)勢。