大連市中心醫(yī)院超聲科 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：探討彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影及超聲微血管成像技術(shù)在糖尿病患者穿支皮瓣動(dòng)脈定位中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2017年12月～2018年12月在本院超聲科檢查的糖尿病患者（觀察組），及健康檢查者（對(duì)照組）各30例。比較兩組穿支皮瓣血管內(nèi)徑、峰值流速、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、血流量及出皮點(diǎn)、出肌點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系的顯示情況。結(jié)果：彩色多普勒超聲顯示觀察組患者與對(duì)照組比較，峰值流速兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；阻力指數(shù)、搏動(dòng)兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。彩色多普勒超聲、SMI、CEUS對(duì)出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系對(duì)照組的檢出率高于觀察組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而SMI、CEUS對(duì)于兩組的出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系的檢出率優(yōu)于彩色多普勒超聲并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影及超聲微血管成像對(duì)于糖尿病患者穿支皮瓣的顯示更清晰、準(zhǔn)確，且操作簡(jiǎn)單方便。

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，并且不僅其本身會(huì)影響患者生命健康，而且糖尿病還會(huì)引起多種并發(fā)癥，糖尿病足便是其中一種[1]。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。隨著顯微外科的發(fā)展，皮瓣移植修復(fù)潰瘍面可以降低或避免截肢，更重要的是可以挽救生命[2]。本研究旨在分析彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影及超聲微血管成像技術(shù)在糖尿病患者穿支皮瓣動(dòng)脈定位中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年12月～2018年12月在大連市中心醫(yī)院超聲科檢查的30例糖尿病患者（觀察組），及健康志愿者（對(duì)照組）30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除吸煙、高血壓、雷諾氏綜合征，和其他可引起指動(dòng)脈血流動(dòng)力改變的疾病以及超聲造影劑過(guò)敏者；觀察組（n=30）中，男18例，女12例；平均年齡（51.19±1.97）歲；對(duì)照組（n=30）中，男21例，女9例；平均年齡（55.46±2.07）歲。所有檢查者均行彩色多普勒、SMI、CEUS檢查，并簽署造影檢查知情同意書。

1.2 方法

采用東芝公司東芝Aplio500超聲診斷儀，探頭頻率4～9MHz，配備超聲造影及SMI軟件。

固定其參數(shù)值以盡量使每例檢查者接受相同條件的檢查。在彩色多普勒、CEUS、SMI三種模式下，觀察旋骨外側(cè)穿支皮瓣動(dòng)脈血流參數(shù)、與主干關(guān)系等情況。彩色多普勒現(xiàn)象，調(diào)節(jié)彩色多普勒的增益、標(biāo)尺至最敏感，且不產(chǎn)生彩色噪音，為合格圖像；造影方法參照的范新方法[3]造影劑選用SonoVue，使用5mL氯化鈉溶液將六氟化硫微泡充分搖勻混合，再稀釋成10mL注射液；經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2～4mL，使造影劑快速進(jìn)入血管內(nèi)，在血管內(nèi)達(dá)到一定濃度后，在以1mL/min的速度緩慢持續(xù)推注，以CDFI彩色信號(hào)不出現(xiàn)過(guò)大外溢時(shí)為合格圖像；SMI檢查方法：SMI模式下觀察旋骨外側(cè)穿支皮瓣動(dòng)脈。最后測(cè)量和記錄，三種檢查方法所顯示穿支皮瓣動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、走行、血流情況以及三種技術(shù)對(duì)于穿支皮瓣動(dòng)脈出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系顯示情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查兩組峰值流速、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、每分血流量的組間比較。見(jiàn)表1。

表1. 彩色多普勒超聲檢查兩組峰值流速、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、每分血流量的組間比較

觀察組的血管內(nèi)徑、峰值流速、每分血流量低于對(duì)照組，峰值流速、每分血流量，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；血管內(nèi)徑兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；觀察組的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)高于對(duì)照組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

2.2 三種技術(shù)對(duì)與出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干關(guān)系顯示情況比較，見(jiàn)表2。

表2. 三種技術(shù)對(duì)與出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干關(guān)系顯示情況比較

2.2.1 觀察組對(duì)于出皮點(diǎn)的檢出率低于對(duì)照組，SMI、CEUS對(duì)于出皮點(diǎn)的檢出率間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

觀察組對(duì)于出肌點(diǎn)的檢出率低于對(duì)照組，SMI、CEUS對(duì)于出肌點(diǎn)的檢出率兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；觀察組穿支與主干的關(guān)系的檢出率低于對(duì)照組，彩色多普勒、SMI、CEUS對(duì)穿支與主干的關(guān)系的檢出率，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

2.2.2 無(wú)論是在觀察組中還是對(duì)照組中，CEUS對(duì)于出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系檢出率優(yōu)于彩色多普勒、SMI，但CEUS與彩色多普勒比較，兩種技術(shù)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；SMI對(duì)出肌點(diǎn)、穿支與主干的關(guān)系的檢出率高于彩色多普勒超聲，兩種技術(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

三種檢查技術(shù)間的比較：＆表示彩色多普勒與SMI間比較P＜0.05；#彩色多普勒與CEUS間比較P＜0.05。

3.討論

糖尿病足指的是糖尿病患者由于足部血管、神經(jīng)的病變刺激機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)導(dǎo)致下肢動(dòng)脈灌注不足而引起足部微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致足部組織壞死，是糖尿病患者截肢的重要原因之一[4]。有研究表明[5]通過(guò)皮瓣修復(fù)術(shù)治療糖尿病足潰瘍不僅可以修復(fù)患者創(chuàng)面，使其恢復(fù)至正常組織結(jié)構(gòu)及對(duì)穿支皮瓣動(dòng)脈進(jìn)行體表定位。而正常人穿支皮瓣動(dòng)脈管徑非常細(xì)小，彩色多普勒超聲對(duì)于小于1mm的穿支動(dòng)脈顯示困難，并且受角度、深度等影響，也很難顯示穿支皮瓣動(dòng)脈與主干血管的關(guān)聯(lián)性[6]。

超聲微血管成像技術(shù)（SMI））是一種全新的微血管超聲成像技術(shù)，過(guò)識(shí)別血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲，采用自適應(yīng)計(jì)算方法，來(lái)顯示極低血流速度的微血管。本研究使用SMI檢穿支皮瓣動(dòng)脈內(nèi)的低速血流，可以清晰地顯示穿支動(dòng)脈的出肌點(diǎn)、以及與主干的關(guān)系情況。由于糖尿病患者血管硬化、彈性減低，血流速度也降低，彩色多普勒超聲對(duì)其顯示困難，本研究顯示觀察組穿支皮瓣動(dòng)脈的峰值流速低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。無(wú)論是在觀察組中還是正常人中SIM可以清晰地顯示穿支皮瓣動(dòng)脈出肌點(diǎn)、以及其與主干的分出的位置。其缺點(diǎn)是必須在探頭不動(dòng)的情況下探測(cè)，探頭掃查過(guò)程中SMI會(huì)因探頭滑動(dòng)，圖像中產(chǎn)生閃爍偽像，影響血管形態(tài)的觀察。

超聲造影（CEUS）是將造影劑微泡推注進(jìn)人體血管內(nèi)，大量的微氣泡在超聲的作用下增強(qiáng)了背向散射信號(hào)，超聲儀器接收并顯示這超聲回波信號(hào)，從而在圖像上更清晰地顯示血管位置和大小，這就為皮下脂肪層內(nèi)極其微細(xì)的血管檢出提供了可能性。本研究結(jié)果顯示CEUS對(duì)于正常人還是糖尿病患者都可以清晰地顯示出肌點(diǎn)、出皮點(diǎn)以及與主干的關(guān)系并且優(yōu)于彩色多普勒和SMI。

總之，在高頻彩色多普勒基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SMI與CEUS，為糖尿病足患者明確地定位穿支皮瓣動(dòng)脈出肌點(diǎn)，清晰顯示穿支血管走形及其主干的關(guān)系，選擇合適的穿支血管，為臨床術(shù)前制定合適的手術(shù)方案提供依據(jù)。