610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都

膽囊結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石，在采用腹腔鏡技術(shù)處理好膽總管結(jié)石基礎(chǔ)上保膽取石的臨床應(yīng)用日趨成熟，然而近年來(lái)隨著無(wú)痕腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽及腹腔鏡手術(shù)追求腹壁美容效果的理念也在向前推進(jìn)[1-3]。本院2019年4-8月采用無(wú)痕腹腔鏡技術(shù)完成膽總管取石、Ⅰ期縫合、保膽取石20例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2019年4-8月收治膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)患者20例，男9例，女11例；年齡18～78歲，平均40.3歲；均有不同程度上腹痛及消化道癥狀，其中鞏膜皮膚輕中度黃疸13例；術(shù)前總膽紅質(zhì)76～125 mol/L 16例，正常4例。超聲檢查：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例，膽囊結(jié)石及膽總管擴(kuò)張4例；MRCP檢查：20例均提示膽總管結(jié)石及膽囊內(nèi)結(jié)石；病程3 d～27年；術(shù)前合并癥：心電圖節(jié)律或傳導(dǎo)異常4例(20%)，慢性支氣管炎、肺氣腫2例(10%)，糖尿病2例(10%)，肝硬化、門靜脈高壓癥1例(5%)，高血壓病3例(15%)。有上腹部手術(shù)史1例(5%)。

方法：采用德國(guó)吉米2.9 mm腹腔鏡及基本器械和美國(guó)史賽克高清腹腔鏡及顯示器套件。全麻平臥，頭高30°左傾20°。采用三孔法：第一孔：臍部上緣10 mm 弧形切口，氣腹針建立氣腹后，10 mm一次性穿剌器進(jìn)入腹腔，10 mm腹腔鏡插入先觀察上腹部。第二孔：劍突下15 mm處用吉米針刀先剌破皮膚，再用吉米2.9 mm穿剌器進(jìn)入腹腔插入剝離鉤。第三孔：右肋緣下20 mm腹直肌上體表吉米針刀剌破皮膚，吉米2.9 mm穿剌器進(jìn)入腹腔插入魚(yú)嘴操作鉤。顯露膽囊，在膽囊底部用剝離鉤電切開(kāi)膽囊15 mm，膽汁溢出用吸引器。退出第三孔魚(yú)嘴鉗，經(jīng)此孔放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔放入5 mm纖維膽道鏡，用取石網(wǎng)藍(lán)取出的結(jié)石暫時(shí)放在肝臟表面，膽道鏡細(xì)致觀察膽囊壁及膽囊管開(kāi)口，判斷有無(wú)異常，并在膽道鏡下確切看到膽囊管開(kāi)口有膽汁溢出。確定膽囊及膽囊管無(wú)異常后退出孔纖維膽道鏡，并經(jīng)此孔放入4-0可吸收縫線。退出第三孔2.9 mm腹腔鏡光源，放入2.9 mm分離鉗，第一孔再放入史賽克腹腔鏡，第二孔放入2.9 mm 持針器。分兩層縫合切開(kāi)的膽囊，第一層連續(xù)縫合膽囊黏膜，第二層連續(xù)縫合膽囊槳膜。用剝離鉤顯露膽總管15 mm，切開(kāi)10 mm，吸膽汁，退出第三孔分離鉗，經(jīng)此孔放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔放入5 mm纖維膽道鏡放入膽總管，用取石網(wǎng)藍(lán)取出的結(jié)石暫時(shí)放在肝臟表面，膽道鏡細(xì)致觀察肝內(nèi)膽管、膽總管下段及Oddi括約肌開(kāi)口，確定無(wú)異常，并在膽道鏡下確切看到有膽汁通過(guò)Oddi 括約肌開(kāi)口后退出孔纖維膽道鏡，并經(jīng)此孔放入4-0可吸收縫線和取石標(biāo)本袋。退出第三孔2.9 mm腹腔鏡光源，放入2.9 mm分離鉗，第一孔再次放入史賽克腹腔鏡，第二孔放入2.9 mm 持針器，采用“8”字全層間斷縫合膽總管3 針，檢查不漏膽，將從膽囊和膽總管內(nèi)取出的結(jié)石標(biāo)本放入標(biāo)本袋。退出第三孔分離鉗，經(jīng)此孔再次放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第二孔持針器，放入分離鉗，孔退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔拉出標(biāo)本袋，經(jīng)第二孔放入吸引器吸凈腹腔內(nèi)液體，病情需要時(shí)經(jīng)第三孔放入1根2.5 mm直徑輸液器上的膠管放溫氏孔引流腹腔，退出第一、第二孔操作器械，第一孔做皮下及皮內(nèi)縫合結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中當(dāng)操作困難時(shí)根據(jù)需要在右側(cè)腹壁下方打第四孔，放入2.9 mm 魚(yú)嘴鉗或分離鉗協(xié)助有利于操作。

結(jié) 果

全組手術(shù)經(jīng)順利，腹腔鏡腹壁打孔除臍部10 mm 孔外，其余均經(jīng)2.9 mm 直徑2～3個(gè)孔完成膽總管取石、Ⅰ期縫合、保膽取石操作，其中經(jīng)3孔完成手術(shù)16例(80%)，經(jīng)4孔完成手術(shù)4例(20%)。手術(shù)時(shí)間為2.45～4.12 h，平均3.05 h；術(shù)中出血量為45～150 mL，平均75 mL。8例溫氏孔放輸液細(xì)引流管引流量為20～60 mL，2～3 d拔除。術(shù)中術(shù)后中無(wú)明顯并發(fā)癥，住院時(shí)間為3～7 d，平均5.10 d。隨訪時(shí)間為1～4個(gè)月，平均2.8個(gè)月；腹壁瘢痕不明顯，有美容意義，尤其是年輕女性評(píng)價(jià)更好。

討 論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者個(gè)體差異較大，無(wú)痕腹腔鏡技術(shù)無(wú)疑是增加腹腔鏡技術(shù)難度，其適應(yīng)證和禁忌證如下。絕對(duì)適應(yīng)證：慢性膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石。相對(duì)適應(yīng)證：一般急性結(jié)石膽囊炎合并膽總管結(jié)石。絕對(duì)禁忌證：膽囊化膿壞疽合膽總管結(jié)石及膽管炎。相對(duì)禁忌證：肥胖患者、有上腹部手術(shù)史。三孔、四孔與并發(fā)癥：無(wú)痕腹腔鏡是當(dāng)今微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展總趨勢(shì)發(fā)展創(chuàng)新，采用較小打孔和器械完成與傳統(tǒng)腹腔鏡同等質(zhì)量手術(shù)，對(duì)操作者提出更高要求。無(wú)痕把腹腔鏡打孔明顯縮小而又不能違背外科手術(shù)安全原則，精細(xì)器械人為的增加技術(shù)操作難度。以往腹腔鏡這類手術(shù)，采用單孔、兩孔、三孔、四孔等均有文獻(xiàn)報(bào)告，至今國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡到底采用幾孔，多數(shù)報(bào)道3～4孔。用無(wú)痕腹腔鏡做較復(fù)雜手術(shù)，不能過(guò)分追求孔少，這是預(yù)防并發(fā)癥的重要理念。難度較大的保膽及膽總管手術(shù)，孔少的危險(xiǎn)性較大，不應(yīng)該為“無(wú)痕”所困惑，應(yīng)以患者安全第一為原則；在操作困難時(shí)應(yīng)毫不猶豫增加打孔數(shù)目，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如我們常規(guī)采用三孔可完成多數(shù)病例，但在一些操作困難的情況下打第四孔，施術(shù)者會(huì)立即感覺(jué)到操作容易。

施術(shù)者必須具有豐富普通腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)：腹腔鏡保膽和膽總管手術(shù)經(jīng)歷20 余年不斷發(fā)展和實(shí)踐表明是一種有潛在危險(xiǎn)性手術(shù)，如漏膽或損傷這一嚴(yán)重并發(fā)癥至今也不能完全避免。所以，要預(yù)防和降低無(wú)痕腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，最重要和最基本的是施術(shù)者必須具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，否則并發(fā)癥發(fā)生率較高。外科操作不僅僅是技巧，更重要的是長(zhǎng)期實(shí)踐所領(lǐng)悟到的對(duì)手術(shù)預(yù)見(jiàn)、術(shù)中問(wèn)題及意外情況處理能力。另外，熟練的助手能明顯提高無(wú)痕腹腔鏡手術(shù)安全性，特別是較困難保膽和膽總管手術(shù)；沒(méi)有熟練的助手，采用無(wú)痕腹腔鏡手術(shù)是危險(xiǎn)的。

膽道鏡使用技術(shù)：由于無(wú)痕腹腔鏡手術(shù)的孔除臍部10 mm 外，其余孔均為2.9 mm 直徑，劍突下或右側(cè)腹壁孔只能進(jìn)2.9 mm 直徑以下膽道鏡，這兩處只要膽道鏡能插入，因與平時(shí)使用膽道鏡方向相同，雖然膽道鏡細(xì)點(diǎn)，但觀察、取石等操作影響不大。但諾無(wú)細(xì)徑膽道鏡，只有經(jīng)臍部孔進(jìn)膽道鏡，由于此處離膽囊及膽總管還有一段距離，經(jīng)臍部孔進(jìn)入的膽道鏡需要跨越弧形長(zhǎng)度較大，此時(shí)主要是把穿刺卡插完，使之指向膽囊或膽總管，以減小膽道鏡走行弧度，更易進(jìn)入膽囊或膽總管。

膽囊縫合技術(shù)：本院膽囊縫合經(jīng)歷4個(gè)階段：①1-0 絲線全層間斷一層縫合，操作簡(jiǎn)單，但少數(shù)病例有漏膽；②3-0可吸收線全層“8”字間斷一層縫合2～3針，操作簡(jiǎn)單，不漏膽，但縫完后膽囊外觀有皺折形態(tài)改變；③4-0可吸收線全層連續(xù)縫合第一層，第二層膽囊槳膜連續(xù)縫合，縫合可靠不漏膽，但縫完后膽囊外觀形態(tài)不完美；④4-0可吸收線第一層連續(xù)縫合膽囊黏膜，第二層連續(xù)縫合膽囊槳膜，這種分層縫合是對(duì)膽囊的解剖性縫合，非常可靠不漏膽，縫完后膽囊外觀形態(tài)與切開(kāi)膽囊前一樣，還原膽囊形態(tài)，對(duì)保護(hù)膽囊功能最為有益，只是這種縫合方式增加技術(shù)難度，尤其是確切的膽囊黏膜縫合，熟練后才能掌握。