614000樂山市人民醫(yī)院，四川樂山

經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)簡稱鼻飼，具有簡單、經(jīng)濟、方便等優(yōu)點，是目前臨床上最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑[1]。主要用于不能經(jīng)口進食的患者，經(jīng)胃管內(nèi)注入營養(yǎng)液，其主要作用是保證營養(yǎng)供給，是協(xié)助醫(yī)生診療的重要護理操作之一[2]。腦卒中是老年人常見病、多發(fā)病，多引起意識障礙、失語及偏癱等腦局灶癥狀。吞咽障礙是腦卒中常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為進食吞咽困難，飲水嗆咳，甚至誤咽、誤吸[3]。2018年12月收治腦卒中患者1例，因大面積腦梗導致吞咽障礙，咽部不合作，咽反射不合作，無法自行進食，普通手法下多次安置均失敗，后在胃鏡引導下成功置入，現(xiàn)將置管經(jīng)驗及護理方法總結(jié)如下。

臨床資料

患者，男，84歲。因“右側(cè)肢體麻木1+月，右側(cè)肢體活動障礙10 d，發(fā)現(xiàn)腎功能異常9 d”入院。入院查體：T 36.0℃，P 75次/min，R 19次/min，BP 145/76 mmHg；意識清楚，失語，精神差。被動體位，查體不合作，貧血貌，口唇稍顯蒼白，伸舌不合作，咽部不合作，咽反射不合作，不能自行進食，與患者及家屬溝通后，遵醫(yī)囑予以安置胃管。攜用物至床旁，核對患者信息后，協(xié)助其取半坐位，將治療巾圍于頜下，彎盤放于便于取用處。選擇通暢一側(cè)鼻腔，用棉簽進行清潔，打開鼻飼包，戴手套，用注射器注入少量空氣，備好膠布。測量胃管長度并標記，44～45 cm。用液體石蠟油充分潤滑胃管前端。將胃管經(jīng)選定好的一側(cè)鼻腔緩慢送入，到咽喉部10～15 cm時，囑其做吞咽動作，無法進行，胃管盤在咽喉部，無法進入食道，多次放置均失敗。后在胃鏡引導下插管成功，20 d后病情好轉(zhuǎn)帶管出院。電話隨訪1個月病情穩(wěn)定，無不適?；颊呒凹覍贊M意度較高。

護 理

心理護理：有研究表明[4]，良好的心理護理可有效提高患者治療依從性。胃鏡引導下進行胃管安置是我科首例，需配合胃鏡室醫(yī)生共同完成。患者及家屬對該項技術不了解，缺乏相關知識，且患者高齡，腦部大面積腦梗，操作過程中容易出現(xiàn)躁動、自傷、跌倒、墜床、非計劃拔管等意外情況，而不能很好地配合醫(yī)護人員操作。約束裝置可保護患者安全，用于躁動或精神科患者，以防其有自傷或墜床的危險；或因治療需要，用于固定身體某一部位或限制身體活動[5]。操作前護士與患者及家屬溝通，操作過程中必要時要予以約束帶約束保護，家屬表示理解并簽字。此外，向患者詳細介紹該技術的優(yōu)點，解除緊張、恐懼心理。經(jīng)過術前準備及心理護理，置管在患者及家屬的配合下順利完成。術后第2天，患者意識不清，躁動不安，欲自行拔管，不配合醫(yī)護人員進行治療與護理?？旨又鼗颊卟∏?，與家屬及醫(yī)生溝通后，為患者予以使用約束帶約束保護。24 h后未見躁動，取消約束帶使用，住院期間未發(fā)生意外拔管。

護理評估：患者高齡，病情危重，且吞咽反射消失，咽部不合作，經(jīng)過多次盲插，均未成功。根據(jù)全方面評估，決定在胃鏡引導下予以安置。術前準備：①患者家屬知情同意，并簽署置管同意書。向患者及家屬講解實施本醫(yī)療方案的原因和目的及存在的風險，可能出現(xiàn)的意外情況。胃管主要用于鼻飼，以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服用的藥物。置管過程中可能出現(xiàn)鼻腔出血、惡心、嘔吐，造成誤吸或窒息，甚至死亡；各種原因?qū)е碌牟骞苁?、咽喉部黏膜損傷；可能導致胃出血或胃穿孔。家屬知情后表示理解，同意置管。操作前評估患者鼻腔情況，鼻黏膜有無腫脹、炎癥，有無鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。取下口腔義齒，清潔較好一側(cè)鼻腔。測量插入長度為55 cm，做好記錄標記，用液狀石蠟油充分潤滑胃管前端及被選定側(cè)鼻腔。②用物準備：主要包括16號硅膠胃管、石蠟油棉球、膠布2條、手套、治療巾等。③擺好插管體位：囑患者取低枕平臥位，頭輕度向后仰。④固定胃管：插管成功后用膠布將胃管固定于鼻翼和面頰處，防止打折避免脫出。⑤分泌物清潔：加強口腔護理，觀察有無分泌物，胃內(nèi)有無出血情況發(fā)生，防止口腔和呼吸道感染。

插管方法：我科醫(yī)生和護士配合胃鏡室醫(yī)生同時進行操作。置患者于硬板床上，調(diào)整胃鏡顯示器與患者的位置，至最佳角度。將患者頭部向后仰，醫(yī)生蹲在其后面，利用開口器打開咽部，觀察解剖情況，判斷可否進行操作。護士持潤滑好的胃管，站于患者右側(cè)進行插管。將鼻翼輕輕向后推，充分暴露選定好的一側(cè)鼻孔，使胃管穿過鼻腔，緩慢插入至會咽部。在胃管抵達會咽兩側(cè)梨狀窩處時，胃鏡室醫(yī)生將胃鏡插入開口器中，通過開口器插進喉部。評估患者無特殊不適，在胃鏡直視下，使用活檢鉗夾住胃管前端，將導管緩慢往胃里送入，長度達到標記處停止。確認在胃內(nèi)后，退出活檢鉗，用膠布將胃管蝶形固定妥善，插管完成。

插管后護理：插管成功后將患者送回病房，保持胃管通暢，防止窒息及意外拔管的發(fā)生。胃管安置術后第2天，患者意識不清，躁動不安。與家屬溝通后，遵醫(yī)囑予以使用約束帶約束保護。選用透氣、干燥、柔軟的棉墊作為保護墊，約束帶固定松緊適宜并定時松解，定時檢查保護墊。24 h后未見躁動，征得家屬同意，取消約束帶使用。約束肢體肢端暖，循環(huán)良好，皮膚完整無破損，患者無意外拔管的發(fā)生。

綜上所述，腦梗死患者由于梗阻引起吞咽反射消失，在行胃管插管時存在較大困難，容易誤插入氣管，導致肺部感染[6]。本例患者高齡且病情危重，咽部不合作，無法配合完成操作，常規(guī)手法下多次插管均未成功。根據(jù)患者存在的個體差異及插管情況，決定在胃鏡引導下進行胃管插管，且順利插管成功。說明在胃鏡引導下安置胃管，可有效地提高插管的成功率，縮短插管用時，節(jié)省人力物力資源，降低插管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者及家屬滿意度。胃鏡引導下安置胃管操作簡單，患者痛苦小，可縮短住院時間，減輕家庭經(jīng)濟負擔。此護理方法值得在臨床上推廣使用。