李景濤

石河子人民醫(yī)院醫(yī)務科，新疆石河子 832000

靜脈血栓栓塞癥（VTE）總的發(fā)生率、病死率等均較高，其是圍術期中患者發(fā)生非預期性死亡的一個十分關鍵的原因，其已變成了醫(yī)院中所有醫(yī)護人員所需應對的一大嚴峻問題。 在我國，對手術患者防控VTE 的起步較遲，普通外科防控圍術期VTE 有關的形勢十分嚴峻，許多外科醫(yī)生對這一領域還沒有給予更多的關注，也沒有接受過相對應的培訓。 2016 年所公布的《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》，是我國對普通外科患者防控及血栓管理的首部正式指南，在普通外科患者VTE 各類風險因素、防控措施評價、長時間服用抗栓類藥物的患者，圍術期血栓管理等許多方面都給予了參照。

1 普通外科不相同手術方法及種類VTE 的總發(fā)生率

1.1 腹腔鏡手術、開腹手術發(fā)生VTE 的幾率是否具有差異

對于手術方法，近幾年，普通外科中愈加普遍地使用腹腔鏡手術，對比開腹手術，腹腔鏡手術所帶來的創(chuàng)傷更少，患者能夠盡早下床進行活動；但是，其所使用的氣腹、患者所處體位等都是引發(fā)VTE 有關的高危因素，所以，各類腹腔鏡手術均會在某種程度上引發(fā)血液高凝狀態(tài)，而手術所需時間及其復雜程度會對VTE 風險的高低帶來影響：手術所需時間較短（低于1 h）、相對來說更為簡單的手術引發(fā)VTE 的幾率較低；手術所需時間較久、相對來說更為復雜的手術更易引發(fā)VTE[1]。 有關于在腹腔鏡手術結束后VTE 的總發(fā)生率對比開腹手術是否更低，現(xiàn)階段依舊沒有確定。

1.2 不相同種類的普通外科手術法VTE 幾率間的差異

1.2.1 腫瘤手術 惡性腫瘤提升了普通外科圍術期VTE發(fā)生的幾率。 腫瘤手術引發(fā)DVT 發(fā)生的幾率對比非腫瘤手術更高，高出了差不多1 倍；且這類風險還會由于不相同腫瘤種類、放療、化療等逐步被放大[2]。 若腫瘤出現(xiàn)了轉移，VTE 發(fā)生的幾率也會有所提升。

1.2.2 肝臟與胰腺切除手術 對于部分十分特殊的手術種類，比如，肝臟切除手術，因為極有可能引發(fā)出血，所以，肝臟外科醫(yī)師在圍術期中使用抗凝類藥物大多都較為保守[3]。另外，假設在肝臟切除手術結束后引發(fā)了短暫性肝功能不全，會出現(xiàn)自身抗凝效應，進而血栓發(fā)生的幾率有所下降。參照這一假設，肝臟切除總面積愈大，殘留肝功能愈差，也就無需使用抗凝類藥物[4]。 但是，有研究人員指出這一假設不正確。 其選出了在2005—2009 年中全部肝臟切除手術患者有關的資料，共5 651 例，在手術結束后， 其VTE 的總發(fā)生率2.88%輸血的總發(fā)生率0.6%～1.3%，需要再手術輸血的總發(fā)生率0.3%～0.7%，VTE 發(fā)生的幾率對比出血發(fā)生的幾率高出了3.5～8.3 倍[5]。分析與研究顯示，因為長時間以來對圍術期出血更為關注，加之手術方法、患者管理也獲得了相應的改善，使得肝臟切除手術引發(fā)出血的總發(fā)生率逐步下降，因為出血所引發(fā)的死亡患者總數(shù)也有所下降[6]。但是，因為對VTE防控不夠關注，現(xiàn)階段，VTE 發(fā)生的幾率已超出了出血風險。 所以，對肝臟外科手術患者，都應全方位對其出血、VTE 風險進行評估，并考慮使用VTE 藥物防控對策。

1.2.3 甲狀腺與乳房切除手術 乳房切除手術被認為在手術結束后發(fā)生VTE 的幾率較低，但是，由于惡性腫瘤行乳房切除手術發(fā)生VTE 的幾率對比良性病變更高，所以，對全部沒有抗凝類藥物有關禁忌證的惡性腫瘤乳房外科手術患者，應考慮采用藥物聯(lián)合機械防控對策聯(lián)合早期活動以防控VTE。

2 不可以隨意減緩標準化血栓風險評估工具

找到更為科學、高效、簡易、便捷的VTE 風險評估工具，對VTE 高危人群進行篩選，并參照高危程度以施予相對應的防控對策是十分關鍵的[7]。 普通外科患者可以選取兩類評分模型，即Caprini 評分、Roger’s 評分，因為Roger’s 評分可操作性較差，所以，大多都是使用Caprini評分。在Caprini 評分中，主要包括了40 項，且具有部分易栓癥基因檢測項，更適合于西方人群，但是，這一評分工具依舊是現(xiàn)階段的一個最佳選擇，已通過東方、西方人群許多試驗證實[8]。 對于我國人群，有研究人員指出了，Caprini VTE 風險模型能夠被應用到對我國的患者進行VTE 評估，尤其是對于外科患者。 Caprini 評分愈高，VTE 風險也就愈高，評分高于5分的患者，其VTE 發(fā)生幾率對比其他人群高出了4.84倍；評分高于9 分的患者，其VTE 發(fā)生的幾率高出了24.69 倍。 需要強調一點，這一模型評分不可以輕易簡化。

有研究人員指出，選出320 例VTE 患者當作觀察組，選出320 例來源于不相同科室的患者當作對照組，借助Caprini 模型、Padua 模型對其VTE 風險進行評估，Caprini評分是3 分、Padua 評分是4 分當作VTE 陽性的界值[9]。最后的結果指出了，對于靈敏度、陽性預測值、陰性預測值，Caprini 評分依次是70.9%、72.8%、71.7%對比Padua評分依次是23.4%、62.0%、52.8%更高。 由此證實了，因為Padua 評分只有11 項，使得患者的多樣性VTE 高危因素沒有得到全方位地評估，所以，評分項更為全面的Caprini 評分具有更高的診斷靈敏度， 可以更為精準地篩選出VTE 高?；颊?。

3 準確選取抗凝防控對策

鑒于Caprini 評分，聯(lián)合出血風險評估，對不相同VTE風險分層的患者施予了相對應的防控對策。對于非常低?；颊撸瑹o需使用藥物或是機械方面的防控對策；對于低?；颊?，只施予機械防控對策，基于機械充氣加壓泵（IPC）對比彈力襪（GCS）可以更為良好地防控血栓出現(xiàn)，且GCS 所引發(fā)的皮膚有關并發(fā)癥更多，所以，優(yōu)先使用IPC[10]。 但是，在臨床中，使用IPC 總的依從性不夠理想是一個急需重視與處理的核心問題，可以使用新一代內置電池型便攜式IPC 裝置。新一代IPC 裝置具有記錄下每一天穿戴時間的功能，需要保障使用18 h/d，才可以防控VTE 的出現(xiàn)[11]。 對于中?；颊?，在不具有高出血風險的前提下，可以使用藥物防控；對于高危患者，在沒有并發(fā)高出血風險的前提下，在使用藥物防控對策的同時，還應借助機械對策來進行防控。 在臨床中應用到普通外科手術結束后防控VTE 的有關藥物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH），如果具有UFH、LMWH有關的禁忌，可以使用阿司匹林、磺達肝癸鈉[12]。 而其中，臨床中使用最為普遍的藥物是LMWH。 對于LMWH 的給藥時間、總劑量等，都應參照醫(yī)囑，但是，還應依據(jù)患者自身的情況。 現(xiàn)階段，許多研究與分析都建議初始給藥時間在進行手術的2 h 以前，但是，也有研究人員指出，在進行手術的12 h 以前給藥，具有相當?shù)挠行?，但是，出血發(fā)生的幾率有所下降；藥物使用有時還應依據(jù)患者自身的體重來進行總劑量調節(jié)，在對過度肥胖患者進行減重手術期間，LMWH 的總劑量應增多[13]。LMWH 進行預防性用藥的時間大多都處于7～14 d 這一范圍中，延長LMWH 防控對于部分具有較高血栓風險但是沒有并發(fā)高出血風險的手術已經(jīng)獲得了肯定。 有研究人員指出，在腹盆腔手術結束后，對患者施予LMWH 延長防控，對照組VTE 的總發(fā)生率14.3%，在出院后，延長LMWH 防控組VTE 的總發(fā)生率6.1%；對照組出血的總發(fā)生率3.7%， 延長LMWH 防控組出血的總發(fā)生率4.1%。最后的結果指出，在腹盆腔大手術結束后，延長LMWH防控能夠減少VTE 的發(fā)生，也不會提高出血的發(fā)生率。

在臨床中，具有一個十分普遍的用藥誤區(qū)，很多醫(yī)師大多都會選取阿司匹林來當作抗凝類藥物。而在對骨科手術患者進行分析與研究后指出，阿司匹林對于防控骨科手術VTE 具有相應的效果，但是，還沒有能夠證實其對于普通外科手術VTE 的效果[14]。另外，深靜脈血栓、動脈血栓有關的形成機制、 組成成分等也具有差異：靜脈血栓大多都是由纖維蛋白、紅細胞而構成的；而動脈血栓大多都是由血小板、纖維蛋白構成的。 阿司匹林更為適合應用到防控動脈血栓，所以，阿司匹林只可以被當作在具有UFH、LWMH 有關禁忌后的一種備選藥物。

4 結論

綜上所述，處于質量改進與快速康復外科理念的前提下，普通外科醫(yī)生應提升普通外科中進行VTE 風險評估的觀念與意識，增多與醫(yī)院管理部門間進行協(xié)作，提升宣教，響應各項抗凝對策，減少普通外科患者VTE 的總發(fā)生率，減短住院所需時間，減少住院總花費，最大限度地保障患者的生命安全。