馬倩 楊愛珍 張斌 李曉慧 陳學(xué)新

醫(yī)院傳統(tǒng)的績效分配管理中醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)為收減支的方式，績效考核分配方式籠統(tǒng)；醫(yī)院各科室的功能不同，有些科室表面看創(chuàng)造利潤較少，但資源消耗也少，并且是醫(yī)院正常運(yùn)行必不可少的部門；因此，傳統(tǒng)的績效管理﹑分配管理有失公平。在新醫(yī)改形勢下，落后的績效分配管理制度也成為公立醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭的短板，醫(yī)院績效管理改革作為醫(yī)院改革中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)院績效分配制度如何適應(yīng)醫(yī)院改革需求，讓績效改革先行，在提升醫(yī)務(wù)工作者工作積極性﹑降低人才流失﹑促進(jìn)醫(yī)院整體改革中具有重要意義[1-2]。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（resource based relative value scale，RBRVS）在上世紀(jì)已經(jīng)在美國誕生并得到應(yīng)用，RBRVS是一種依據(jù)醫(yī)師在為患者提供診療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來評估醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的方法[3-4]，能夠提供差異化的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減低對醫(yī)療服務(wù)的過度補(bǔ)償，因此不僅控制了醫(yī)療成本，也降低了醫(yī)療浪費(fèi)。目前，RBRVS已在美國﹑加拿大﹑日本﹑韓國﹑中國臺灣及大陸多家醫(yī)院試行推廣，并得到一定成效也形成了自己獨(dú)有的風(fēng)格?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，本研究將RBRVS評估法應(yīng)用于我院績效分配中的效果和遇到的問題進(jìn)行探討，旨在為RBRVS在我院的繼續(xù)推行提供更多依據(jù)。

1 RBRVS 評估法在醫(yī)院績效分配中應(yīng)用的可行性

RBRVS改變了傳統(tǒng)醫(yī)院績效分配模式中一刀切的行為，從醫(yī)療資源的消耗量和相對價(jià)值比例兩方面，考核并評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值。在衡量醫(yī)生價(jià)值的過程中RBRVS突出優(yōu)勢在于：首先，細(xì)化考核指標(biāo)，盡量將各指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化﹑量化，進(jìn)而從多個(gè)維度對醫(yī)師評價(jià)醫(yī)生工作量；其次，將相對值法引入考核體系中，用于評估醫(yī)生工作中難以量化的部分，兩者相輔相成，形成有機(jī)共同體，使醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值的評估更準(zhǔn)確﹑公平，也是評價(jià)系統(tǒng)的可操作性提升[5-6]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)研究部門曾將RBRVS理念應(yīng)用于測算醫(yī)療工作的相對成本，證實(shí)了其在醫(yī)生工作量測量中所獨(dú)有的優(yōu)勢，具有操作簡單且穩(wěn)定性強(qiáng)等特點(diǎn)；為其在醫(yī)院績效分配中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

2 RBRVS 評估法在醫(yī)院績效分配中應(yīng)用效果

RBRVS在評估不同工作性質(zhì)的工作量時(shí)存在差異，因此，我院在試行RBRVS過程中將醫(yī)院科室大致分為職能科室（后勤﹑行政等科室）﹑臨床科室（急診﹑內(nèi)科﹑外科等）﹑醫(yī)技﹑無床臨床科室（放射科﹑核醫(yī)學(xué)科﹑麻醉科等）；在考核體系中，將整體分為三大塊，分別為收支結(jié)余﹑工作量和其他，針對不同科室，細(xì)化相應(yīng)績效評價(jià)體系和分配體系，各大塊按照科室特殊性（承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)﹑技術(shù)要求等）進(jìn)行具體賦值[7]。

以我院麻醉科為例，麻醉科科室績效獎(jiǎng)金=（科室執(zhí)行項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)+協(xié)作項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)）×單價(jià)；通過手麻系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)每位麻醉醫(yī)師的工作時(shí)間﹑技術(shù)操作項(xiàng)目﹑獨(dú)立完成度，并賦予各項(xiàng)目權(quán)值，麻醉科個(gè)人績效獎(jiǎng)金=∑科室獎(jiǎng)金/∑總權(quán)值×個(gè)人權(quán)值。

麻醉科雖為醫(yī)院必不可少的科室，但受各種因素影響，常被認(rèn)為是輔助臨床科室，科室獎(jiǎng)金相對較少；而麻醉科醫(yī)師長面臨的是工作時(shí)間長﹑工作強(qiáng)度大﹑工作風(fēng)險(xiǎn)大﹑工作技術(shù)含量高等；出現(xiàn)收入和付出不平衡的矛盾，且傳統(tǒng)麻醉科的績效考核上都不同程度的遇到不能充分體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值﹑勞動(dòng)強(qiáng)度的問題，這就導(dǎo)致麻醉科工作人員常有工作積極性不高，自我提升欲望不強(qiáng)，人才流失嚴(yán)重；嚴(yán)重制約科室良性發(fā)展[8-9]。

自實(shí)施RBRVS以來，充分考慮麻醉科室特殊性，將麻醉科醫(yī)療資源消耗納入績效評估中，同時(shí)將知識﹑個(gè)人技能﹑貢獻(xiàn)等指標(biāo)進(jìn)行量化并納入考核體系，對醫(yī)務(wù)人員工作進(jìn)行量化考核并對個(gè)人考核結(jié)果進(jìn)行加權(quán)，最終體現(xiàn)在績效獎(jiǎng)金的發(fā)放上，使真正有能力的醫(yī)務(wù)人員看到改革的好處和行業(yè)的希望；大大提升了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同感﹑責(zé)任心﹑工作積極性及創(chuàng)造性[10]。同時(shí)，科室可結(jié)合評估細(xì)則，兼顧每個(gè)醫(yī)生的具體情況和技能，統(tǒng)籌安排，受到義務(wù)工作者的一致好評，同時(shí)也提升了麻醉科的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，為科室和醫(yī)院贏得了口碑。

3 RBRVS 評估法在醫(yī)院績效分配應(yīng)用中的難點(diǎn)和對策

3.1 選擇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

RBRVS對醫(yī)務(wù)工作者的工作量進(jìn)行量化的前提是有統(tǒng)一的行業(yè)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；遺憾的是，在我國目前并無相對實(shí)用﹑完整的手術(shù)術(shù)語及醫(yī)學(xué)名詞規(guī)范，因此，在利用這些規(guī)范進(jìn)行醫(yī)務(wù)工作者工作量考核顯得力不從心。目前，國內(nèi)也就這方面投入了不少人力物力進(jìn)行研究，各醫(yī)院也結(jié)合各自具體情況制定了相應(yīng)的具體操作辦法。我院將所有項(xiàng)目（操作項(xiàng)目和判讀項(xiàng)目）均錄入到我院的HIS系統(tǒng)中，保證所有評判工作量的項(xiàng)目均有規(guī)范可依[11-12]。

3.2 確定科室基準(zhǔn)項(xiàng)目

在試行中我們發(fā)現(xiàn)，存在基準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)量確定不規(guī)范且部分基準(zhǔn)項(xiàng)目缺乏代表性﹑穩(wěn)定性等；在后續(xù)的改進(jìn)中需注意：首先，在制定過程中應(yīng)依據(jù)科室特點(diǎn)同時(shí)邀請多位專家參與制定，確保選擇具有廣泛性﹑代表性和穩(wěn)定性的項(xiàng)目作為基準(zhǔn)項(xiàng)目；其次，對已存在的基準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行整體評估，合并專業(yè)性質(zhì)相差不大的項(xiàng)目，相反，對專業(yè)性質(zhì)相差較大的項(xiàng)目進(jìn)行分開或項(xiàng)目內(nèi)分組。

3.3 平衡不同科室各工作間的賦值

如何平衡不同科室各工作間的賦值且保證公平性一直是RBRVS應(yīng)用中的難點(diǎn)，后續(xù)實(shí)踐中我們擬進(jìn)行如下改革：首先，實(shí)現(xiàn)共性項(xiàng)目和個(gè)性項(xiàng)目的分開賦值，對于各科室公共項(xiàng)目由各科室代表和專家由醫(yī)院組織進(jìn)行賦值，對于各科室的個(gè)性項(xiàng)目則由科室和專家在醫(yī)院監(jiān)督下進(jìn)行賦值；其次，對每一個(gè)項(xiàng)目依據(jù)文獻(xiàn)﹑同行經(jīng)驗(yàn)及專家建議等為其賦值規(guī)定范圍，如有特殊情況應(yīng)報(bào)告醫(yī)院工作小組進(jìn)行處理[13]。

3.4 平衡同科室不同工作間的賦值

賦值需充分考慮技術(shù)難度﹑精神壓力﹑體力消耗﹑腦力消耗﹑工作強(qiáng)度﹑醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等各個(gè)方面，以總分100為限，醫(yī)院給出每項(xiàng)上下限，醫(yī)務(wù)工作者按照自己理解在限制范圍內(nèi)對各項(xiàng)目進(jìn)行分配，整個(gè)過程保證獨(dú)立完成，公平公正[14]。

4 小結(jié)

綜上所述，在RBRVS的績效分配模式下，藥品和材料收入不計(jì)入績效分配基數(shù)，從而將醫(yī)生的績效收人與藥品和材料收入脫鉤，并且具有良好的成本管控作用。本課題將RBRVS評估法引入醫(yī)院績效分配管理中，取得較好成效[15-16]。但在實(shí)際試行過程中我們發(fā)現(xiàn)，RBRVS應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配中也存在局限性，其一，它只能體現(xiàn)數(shù)量而不能體現(xiàn)質(zhì)量；其二，它只能體現(xiàn)不同操作的難度，但同一個(gè)操作，對于不同的人群﹑不同的病種，而臨床醫(yī)師面對不同種類疾病﹑不同程度疾病及不同手術(shù)操作相應(yīng)的工作量﹑工作強(qiáng)度以及所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的；關(guān)于個(gè)人能力及承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)等這方面的體現(xiàn)仍不充分；因此，應(yīng)在RBRVS基礎(chǔ)上，對我院績效分配制度進(jìn)行進(jìn)一步的完善。