呂一星 馮彤 覃岳香 李曉悅 鄭儒春 羅昊宇

目前我國老齡化進程加快，據(jù)《中國老年健康研究報告（2018）》的數(shù)據(jù)，截至2017 年底，全國60 歲以上老年人口已經(jīng)達到2.41 億人，占總?cè)丝诘?7.3%，占全球老年人口數(shù)的1/4，65 歲及以上人口達1.58 億人，占總?cè)丝诘?1.4%。我國失能和半失能老年人近4 000 萬，其中完全失能老年人約1 000 萬，總體顯現(xiàn)出總量規(guī)模大、增速快，老年撫養(yǎng)比持續(xù)上升、老年人失能比例高，慢病負擔(dān)相對重等特點[1-2]。人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻，人口老齡化的問題需要得到進一步的重視，完善健康養(yǎng)老的一系列政策體系，營造適應(yīng)的社會環(huán)境，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢在必行[3]。相對獨立的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足老年人多層次、多樣化健康養(yǎng)老需求，亟須推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)[4-5]。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和政策，我中心組織醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及醫(yī)療質(zhì)控方面專家，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療管理“十八項核心制度”的關(guān)鍵內(nèi)容，采用方便抽樣的方式赴部分省市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)進行調(diào)研走訪和座談，對急救系統(tǒng)、病區(qū)系統(tǒng)、醫(yī)技醫(yī)輔系統(tǒng)、后勤保衛(wèi)系統(tǒng)、診療信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、物資設(shè)備供應(yīng)維護系統(tǒng)等重點部門和部位進行調(diào)研，訪談管理及相關(guān)職能部門負責(zé)人、員工與老年患者。通過調(diào)研情況了解到，部分地區(qū)對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，工作推進情況不統(tǒng)一。理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是居家養(yǎng)老家庭為核心、社區(qū)為依托、專業(yè)化服務(wù)為依靠，著力為居住老年人有效提供社會化服務(wù)以解決其生活困難。

1 部分省市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療資源基本情況

1.1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù) 根據(jù)2018 年度統(tǒng)計工作人員呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作不斷的深入開展，包括醫(yī)技人員、管理人員和后勤人員，工作人員的數(shù)量也在跟隨著穩(wěn)定上升，從專業(yè)占比看，其中最多為護士，接近半數(shù)，其次為醫(yī)師。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)相對專職人員少、人員流動大，醫(yī)護專業(yè)人員晉升渠道未打通。人員、設(shè)備等配置正處于無標(biāo)準(zhǔn)階段，可看出我國在政策的引導(dǎo)和鼓勵下，部分醫(yī)療機構(gòu)正在轉(zhuǎn)型階段。

1.1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)療需求情況 根據(jù)2018 年度統(tǒng)計，各省市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)床位總數(shù)均呈現(xiàn)正向遞增的趨勢。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作不斷的深入開展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)量也在穩(wěn)步上升，其中江西省、湖南省、貴州省、陜西省2017 年度增長較快，吉林省、黑龍江省、云南省、新疆維吾爾自治區(qū)2018 年度增長較快。由于統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)不一、理解不一，各省之間的統(tǒng)計結(jié)果差距較大。

1.2 醫(yī)療規(guī)范管理情況

1.2.1 醫(yī)療文書管理情況 根據(jù)實地調(diào)研可發(fā)現(xiàn)，雖絕大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療文書管理均符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，但是因醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收治的患者病情、管理模式均有所不同，傳統(tǒng)的病歷書寫要求，制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的管理模式創(chuàng)新，增加成本，不符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)特點，目前沒有出臺專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的文書管理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 藥事管理情況 藥物管理醫(yī)療機構(gòu)辦養(yǎng)老機構(gòu)的管理均基本完善，養(yǎng)老機構(gòu)辦醫(yī)療機構(gòu)普遍處于不合理的狀態(tài)，很大一部分的藥物均由護理人員把控，專業(yè)的藥事人員配備不足，對于管理亂的情況，目前沒有相關(guān)的政策標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一規(guī)范，這在老人日常用藥的時候存在很大的風(fēng)險。具備資質(zhì)的臨床藥師數(shù)，雖然正向增長，但是仍然缺口太大。

1.3 其他方面

1.3.1 服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量 根據(jù)2018 年度統(tǒng)計，各省接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的老年人次數(shù)均有所增長。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作不斷深入開展，醫(yī)療需求、康復(fù)需求、生活照料需求、健康管理、保健咨詢、精神關(guān)懷需求、安寧療護需求不斷加大，在未來的發(fā)展進程中，康復(fù)、醫(yī)療、護理、中醫(yī)藥服務(wù)、藥事服務(wù)仍將會是老年健康服務(wù)的重點，從數(shù)據(jù)看需求量最大的前3 位是藥事服務(wù)、生活照料服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)，反映這些是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)最大的需求。相對而言，老年評估和健康教育指導(dǎo)比較少，針對慢病管理服務(wù)和人文關(guān)懷方面的服務(wù)也較少。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容多樣，數(shù)量巨大，但是目前沒有針對每類的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不易進行監(jiān)管和政府付費。

1.3.2 培訓(xùn)情況 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，目前的培訓(xùn)均是針對護理人員的，更大的側(cè)重點在于老年人的日常護理，而沒有涉及到營養(yǎng)、疾病預(yù)防、心理、急救措施等，只能保障老年人的日?；顒?，不能保證生活質(zhì)量。目前需要按照標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)出來的大量老年行業(yè)相關(guān)的高學(xué)歷、高技術(shù)人才來保障老年人的權(quán)益。

1.3.3 設(shè)備耗材管理 在基本診療設(shè)備、急救設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備配備方面，大部分醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)已經(jīng)配備了基本設(shè)備，包括基本診療設(shè)備、急救設(shè)備以及康復(fù)設(shè)備。據(jù)調(diào)查，大部分省市的養(yǎng)老機構(gòu)為主體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)并未配備自動體外除顫器（AED）。設(shè)備的日常維護，各個省市的完成度均很好。目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)該配置什么樣的設(shè)備和設(shè)施。

1.3.4 志愿服務(wù)和人文關(guān)懷 現(xiàn)在的養(yǎng)老行業(yè)，除了注重護理質(zhì)量，還要注重心理的干預(yù)，在志愿服務(wù)和人文關(guān)懷方面，均制訂了保護患者的人格尊重權(quán)等權(quán)利的保障制度和措施，有完善醫(yī)務(wù)社工和志愿者管理體系，志愿者服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)均設(shè)有專門管理部門。

2 學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理部和標(biāo)準(zhǔn)化管理部根據(jù)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況，設(shè)立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)施設(shè)置基本要求[4]。涵蓋養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施設(shè)置要求，餐廳設(shè)置要求，室內(nèi)居住設(shè)施設(shè)置要求，電氣照明設(shè)置要求，康復(fù)設(shè)施設(shè)置要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)施特殊安全要求，信息化設(shè)置要求，文化娛樂用房，醫(yī)療設(shè)施設(shè)置要求等。設(shè)立了各個級別醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的要求，申報方法以及審核流程以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)各個等級評定內(nèi)容。涵蓋護理服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)施設(shè)置基本要求，建立基本的管理制度等，豐富了在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面標(biāo)準(zhǔn)的空白。

2.1 基本管理制度

符合GB/T 35796 要求，包括但不限于辦公管理制度，包括出入院管理及隨訪制度；服務(wù)管理及質(zhì)量控制制度；醫(yī)師查房會診制度；醫(yī)療操作查對制度；健康管理及病歷書寫制度；應(yīng)急值班制度；醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診及“綠色通道制度”；信息管理制度；人力資源管理制度；財務(wù)管理及專項資金管理制度；后勤管理制度；安全管理制度，包括但不限于食品安全管理制度、設(shè)施設(shè)備安全管理制度；醫(yī)療廢棄物管理制度。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)施特殊安全要求

2.2.1 室外環(huán)境要求 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建筑平面內(nèi)出入口、通道、走廊和房間門口無障礙通道設(shè)計應(yīng)符合相關(guān)國家建筑規(guī)定；低層養(yǎng)老建筑樓梯踏步前緣不應(yīng)突出，踏面下方不得透空；樓梯地面應(yīng)采用防滑材料，所有踏步上的防滑條、警示條等附著物均不應(yīng)突出踏面，上下樓梯墻面應(yīng)安裝扶桿；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施各出入口、走廊、樓梯間、電梯廳和電梯轎廂等場所應(yīng)設(shè)置安全監(jiān)控設(shè)施。

2.2.2 室內(nèi)環(huán)境要求 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施內(nèi)廳、長廊應(yīng)設(shè)置休息座椅；老年人居住用房走廊應(yīng)設(shè)置扶桿；老年人居住用房宜設(shè)置陽臺，開敞式陽臺欄桿高度不應(yīng)低于1.10 m，且距地面0.30 m 高度范圍內(nèi)不宜留空，開敞式陽臺應(yīng)做好雨水遮擋及排水措施；嚴(yán)寒及寒冷地區(qū)、多風(fēng)沙地區(qū)老年人居住用房宜設(shè)封閉陽臺。多層或高層建筑及失智老年人居住用房宜采用封閉陽臺；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)輔助設(shè)施應(yīng)利于老年人方便和安全，應(yīng)具有防碰撞傷害性保護措施和防滑倒措施；老年人居室、活動場所的各種設(shè)施設(shè)備應(yīng)安全、穩(wěn)固、無尖角及尖銳棱邊部分；失能、失智老人床位應(yīng)安置床檔；介入老人床位應(yīng)設(shè)置防護墊、安全扶手等；老人居住用房床頭、廁所、浴室、公共活動用房、康復(fù)與醫(yī)療用房應(yīng)設(shè)緊急呼叫裝置，呼叫裝置高度距地宜為1.20 ～1.30 m，衛(wèi)生間呼叫裝置高度距地為0.40 ～0.50 m；老年人健身康復(fù)、文化娛樂和休閑活動場所應(yīng)設(shè)置電視監(jiān)控系統(tǒng)及呼叫報警系統(tǒng)。

3 建立國家級標(biāo)準(zhǔn)的必要性

黨的十九大指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。在社會主義進入新時代的背景下，人口老齡化也進入“新常態(tài)”，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。十三屆人大二次會議政府工作報告指出，要大力發(fā)展養(yǎng)老特別是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，改革完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，使老年人擁有幸福的晚年。目前，我國多種多樣的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展迅速，以醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機協(xié)同為一體的新型醫(yī)療護理、養(yǎng)老照護、康復(fù)養(yǎng)生型的養(yǎng)老服務(wù)也在全國各地廣泛開展[6]。為引領(lǐng)、促進和規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，亟需制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作順利進行[7]。

3.1 因地制宜的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)并推廣

充分利用學(xué)會和各個省市探索的亮點制定標(biāo)準(zhǔn)，可以有利于在全國范圍內(nèi)快速推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然每個省市均不同程度上進行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，均各有所長，但是也均存在不同程度的缺陷，很多很好的閃光點沒有得到大面積的推廣[8]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式各自探索，沒有連接點，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可以節(jié)約其他省市在獨自探索過程中的成本，將成熟的標(biāo)準(zhǔn)在全國范圍內(nèi)推廣[9]。目前我國養(yǎng)老行業(yè)、醫(yī)療行業(yè)分別歸屬于不同部門管理，尚未建立完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)管理體系。各部門分管職能不明確，且缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機制，造成老年人工作主管部門交叉重疊，責(zé)任無法明確[10]。一些學(xué)會和行業(yè)組織已有的養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也過于籠統(tǒng)粗糙，可操作性差。隨著我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系不斷完善，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)基本建成，但是當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在目標(biāo)群體模糊、核心功能提供不明確等問題，在提供具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容之前，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很難做到服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)需求相吻合[11]。

3.2 制定專業(yè)人才培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

制定標(biāo)準(zhǔn)可以有利于培訓(xùn)專業(yè)人才，保障老年人的服務(wù)。目前人員配比沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，大部分老年服務(wù)工作者均面臨一個人服務(wù)人數(shù)過多或者配置不合理的情況，不能充分保證康復(fù)、養(yǎng)老、醫(yī)療、營養(yǎng)、心理等各方面的照料，服務(wù)質(zhì)量大大打了折扣[12]。新常態(tài)下要破解的難題仍然是供給總量不足，資源配置不合理[13]。在人才培養(yǎng)方面，很多國家均存在老年照護相關(guān)的高等教育，而我國目前在老年照護這個領(lǐng)域幾乎沒有儲備專業(yè)人才，一是因為人們的思想未能轉(zhuǎn)變過來，二是是缺乏對口的人才培訓(xùn)及教育管理，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員的資格認(rèn)證、職稱評定目前還是歸屬于職業(yè)鑒定中心。三是不歸屬于教育體系，造成這個行業(yè)的從業(yè)人員教育資源偏低，服務(wù)質(zhì)量得不到保障[14]。

3.3 明確各類機構(gòu)的職能和定位

統(tǒng)一制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)各類機構(gòu)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)各種機構(gòu)職能的不同進行分類別，分等級管理，完善各項審批機制，加強政府監(jiān)督作用，確認(rèn)工作落實情況，促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，保證服務(wù)質(zhì)量[15]。在人才儲備方面，國外有老年照護本科、碩士、博士，而我國在老年照護領(lǐng)域幾乎沒有專業(yè)人才的儲備。加強部門間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，可借鑒日本厚生省下設(shè)老健局的模式，設(shè)立高一級的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)養(yǎng)老醫(yī)療資源[16]。

4 小結(jié)

在促進老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中，政府應(yīng)積極發(fā)揮帶頭作用，通過一系列的政策增進各個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的積極性，讓社會各界進行監(jiān)督，在減少資金投入的同時，加快建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定刻不容緩[17]。在這套標(biāo)準(zhǔn)體系中，應(yīng)涵蓋從居家適老性改造，緊急情況救助，服務(wù)人員準(zhǔn)入資格，老年人綜合評估、慢性病管理等多個方面，從而能夠在較短時間內(nèi)建立具有較高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。統(tǒng)一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員配置標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范等，制定符合我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療核心制度，及突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、處理流程等。解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、管理主體、工作對象和服務(wù)范圍的問題，指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。研究制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，包括失能老年人評定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)護理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等，推動逐步將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，使老年人在健康、疾病、康復(fù)、長期照護、安寧療護各階段均能獲得綜合連續(xù)的醫(yī)療護理和生活護理服務(wù)，為今后對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的規(guī)范管理和健康發(fā)展提供依據(jù)和保障。