單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于老年患者單側(cè)下肢手術(shù)的有效性及安全性

楊琳 陳飛 胡杰 趙振儒

摘要：目的 探討單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)老年患者單側(cè)下肢手術(shù)的有效性及安全性。方法 擇期行單側(cè)下肢手術(shù)的老年患者60例，男31例，女29例，年齡60-80歲，BMI<30kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。隨機(jī)單盲法分為A、B 兩組，A組30例給予單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，B組30例給予標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，記錄年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA、手術(shù)類型等基線資料，手術(shù)時(shí)間、感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間，麻醉前5分鐘（T0）、麻醉后3分鐘（T1）、5分鐘（T2）、10分鐘（T3）、15分鐘（T4）時(shí)平動(dòng)脈收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）變化。同時(shí)觀察術(shù)中不良反應(yīng)（低血壓、惡性嘔吐）、術(shù)后不良反應(yīng)（尿潴留、腰背痛、頭痛）。結(jié)果 A組感覺阻滯起效時(shí)間（32.37±3.57s）短于B組（38.30±5.63s），持續(xù)時(shí)間（161.33±8.75min）長于B組（142.73±6.95min），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（3.65±0.53min）短于B組（5.44±0.69min），持續(xù)時(shí)間（140.47±9.39min）長于B組132.97±8.57min），兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨給藥后時(shí)間延長，A組和B組SBP均下降，但A組幅度明顯緩于B組;A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%;A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%;A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%;A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可滿足老年患者單側(cè)下肢手術(shù)要求，鎮(zhèn)痛效果完善，安全可靠，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)蝹?cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉;老年人;下肢手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）11-014-02

隨著社會(huì)生活水平的提高及人口老齡化的到來，外傷及各種老年性疾病的手術(shù)量逐年上升[1]，選擇對(duì)老年人生理機(jī)能影響小、安全、可靠的麻醉方式對(duì)老年患者下肢手術(shù)尤為重要。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉因其操作簡(jiǎn)單、效果可靠等特點(diǎn)已成為下肢手術(shù)的首選麻醉方式[2]，但其亦會(huì)阻滯胸腰段交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴(kuò)張患者動(dòng)靜脈，使循環(huán)阻力降低，回心血量及心輸出量減少，而導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩等一系列并發(fā)癥，這些并發(fā)癥在伴有各種基礎(chǔ)疾病及多種高危因素的老年患者中更為常見。而單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是在蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重麻醉藥后，通過調(diào)節(jié)給藥病人的體位，使神經(jīng)阻滯傾向于患側(cè)肢體的麻醉技術(shù);與標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有給藥精準(zhǔn)、阻滯范圍精確、麻醉藥用量少等特點(diǎn)，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能夠縮短手術(shù)時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果好，且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，但在老年人下肢手術(shù)的應(yīng)用中研究較少。本研究旨在探討單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于老年患者單側(cè)下肢手術(shù)的安全性和有效性。

1.資料與方法

本研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者簽署知情同意書。選擇2019年6月30日至2020年10月1日在本院行擇期單側(cè)下肢手術(shù)的老年患者60例，性別不限，年齡60-85歲，BMI<30kg/m2，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間<2 h。無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，無嚴(yán)重視聽覺障礙，可配合行認(rèn)知功能檢測(cè)和隨訪研究，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分<24分。采用隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為A、B兩組：?jiǎn)蝹?cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（A組），標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（B組），每組30例。

所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2，持續(xù)面罩吸氧（4～6L/min），開放外周靜脈輸液通路，30min內(nèi)勻速輸注乳酸林格晶體液8～10ml/kg?；颊呷』紓?cè)臥位，盡可能屈髖屈膝，定位L3-4穿刺間隙，常規(guī)消毒鋪巾，無菌條件下用25號(hào)Quincke針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認(rèn)腦脊液自由流動(dòng)回抽通暢后針尖斜面向下，依據(jù)患者身高緩慢注射（30s/ml）重比重0.5%布比卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34020931）（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）1012mg（身高<150cm：10mg，150160cm：11mg，>160cm：12mg）。給藥后A組患者保持側(cè)臥位15min后改為平臥位，B組患者立刻改為平臥位，必要時(shí)調(diào)整手術(shù)床狀態(tài)。所有操作均由同一位技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生實(shí)施。

單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)：給藥后15min測(cè)量患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯（改良Bromage評(píng)分<3分），T10水平以下針刺痛覺消失，健側(cè)肢體針刺感覺試驗(yàn)陽性（改良Bromage評(píng)分<2分）。收縮壓低于基礎(chǔ)值30%或低于90mmHg被定義為低血壓，心率低于50次/分定義為心動(dòng)過緩。穿刺完成后，如血壓下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射麻黃堿，當(dāng)HR<50次/分時(shí)靜脈注射阿托品。①麻醉操作結(jié)束后，用針刺法測(cè)定感覺阻滯起效及持續(xù)時(shí)間，感覺阻滯起效時(shí)間為給藥結(jié)束至患側(cè)下肢出現(xiàn)發(fā)熱、麻木感覺的時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間為給藥結(jié)束至病人感覺完全恢復(fù)時(shí)間。②運(yùn)動(dòng)阻滯測(cè)定采用改良Bromage評(píng)分，起效時(shí)間為給藥結(jié)束至改良Bromage評(píng)分>1分，恢復(fù)時(shí)間為給藥結(jié)束至改良Bromage評(píng)分0分。持續(xù)時(shí)間為恢復(fù)時(shí)間減去起效時(shí)間。③記錄麻醉前（T0）、麻醉后3min（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。④記錄術(shù)中低血壓、惡心嘔吐;術(shù)后24 h尿潴留、腰背痛、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 ，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA、手術(shù)時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

A組感覺阻滯起效時(shí)間（32.37±4s）短于B組（38.30±6s），持續(xù)時(shí)間（161.33±9min）長于B組（142.73±7min），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（3.65±1min）短于B組（5.44±1min），持續(xù)時(shí)間（140.47±10min）長于B組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

兩組患者在蛛網(wǎng)膜下腔給藥前SBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給藥后，兩組患者SBP在各時(shí)間點(diǎn)（T1-T4）均有所下降（P<0.05）（表3）。

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果（表4），SBP的球形分析結(jié)果不滿足球形對(duì)稱（P<0.05），需要進(jìn)行校正，校正后結(jié)果顯示不同時(shí)刻SBP結(jié)果不同（F=26.000，P=0.000），給藥后SBP逐漸下降。麻醉后兩組間SBP差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.000，P=0.000），A組患者的SBP高于B組患者的SBP。時(shí)間和組別間存在交互作用（F=26.000，P=0.000），隨給藥后時(shí)間延長，A組和B組SBP下降幅度不同，以B組下降幅度最大。

A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%。A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%，A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%（表5）。

討論

老年患者因生理機(jī)能減退，循環(huán)代償及調(diào)節(jié)能力減低，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉使回心血量減少時(shí)，機(jī)體反射性升高心率的能力減低，引起血壓迅速下降及呼吸循環(huán)抑制，因此麻醉安全是老年患者手術(shù)的重中之重。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是現(xiàn)代外科手術(shù)常用的麻醉方式，但其阻斷交感神經(jīng)所支配的區(qū)域，使血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降，回心血量減少，易引起術(shù)中低血壓及其他心血管并發(fā)癥，老年患者因其生理機(jī)能的衰退、血管彈性下降及心功能代償能力下降更易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[3]。Rooke等及Singla等研究發(fā)現(xiàn)[2]，老年患者標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后全身血管阻力可降低約33%，且低血壓發(fā)生率高達(dá)正常人的2倍，增加了圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。故選擇安全、低劑量、療效確切的麻醉方式是老年患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)是目前較為公認(rèn)的下肢、會(huì)陰區(qū)及一些普通外科手術(shù)過程中安全有效的麻醉方式。與標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有阻滯起效時(shí)間短，持續(xù)時(shí)間長，低血壓、頭痛及惡心嘔吐等心腦血管并發(fā)生發(fā)生率低，對(duì)患者SBP影響小等優(yōu)勢(shì)。在本研究中，A組感覺阻滯起效時(shí)間短于B組，持續(xù)時(shí)間長于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于B組，持續(xù)時(shí)間長于B組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨給藥后時(shí)間延長，A組和B組SBP均下降，但A組幅度明顯緩于B組;A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%;A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%;A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%;A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在支持國內(nèi)外研究結(jié)論的同時(shí)，證明了單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于60～85歲需行下肢手術(shù)的老年患者安全、有效，且并發(fā)生發(fā)率低。Kussniemi等報(bào)道，用大劑量（1520mg）重比重布比卡因時(shí)行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，患者側(cè)臥位時(shí)間3060min后，阻滯平面仍不能確定，用低劑量（810mg）0.5%布比卡因，患者保持側(cè)臥位1015min即可得到穩(wěn)定的阻滯平面[14]。本研究中，我們使用低劑量（1012mg）、低容量（2ml）、低注射速度（30s/ml）的方法實(shí)施單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，保證足夠麻醉平面的同時(shí)，一定程度上提高了阻滯成功率。因此，低劑量、低速度及足夠的側(cè)臥時(shí)間可能是阻滯成功率高的原因。

綜上，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉鎮(zhèn)痛效果完善，安全可靠，可滿足老年患者單側(cè)下肢手術(shù)要求。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為一種更佳的老年患者下肢手術(shù)的麻醉方式推廣應(yīng)用，使更多的老年患者受益。

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基金項(xiàng)目：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（201704B003）

通信作者：胡杰，E-mail：hujie2000@yeah.net

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