付思雲(yún) 姚德厚 王怡 楊凌麟 袁泉 陸海英 劉濤 陳宇潔

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎 核酸陰性 大葉實(shí)變 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）11-204-02

病例摘要：患者男性，36歲，武漢某二甲醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生，因“發(fā)熱4天”于2020年2月24日入院。入院前4天下班后感發(fā)熱（未檢測(cè)體溫），伴全身乏力，無(wú)咳嗽、咽痛及肌肉疼痛，自服“蓮花清瘟膠囊4粒口服，每天3次;阿莫西林克拉維酸鉀0.625g口服，每天2次”治療2天自感發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，測(cè)體溫37.8℃。查血常規(guī)：白細(xì)胞5.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.9%，淋巴細(xì)胞百分比17.9%。C反應(yīng)蛋白（CRP）：12.10mg/L。胸部CT提示：左肺下葉實(shí)變，見(jiàn)附圖1。入院查體：T：39℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：115/77mmHg，SPO2（未吸氧）：95%。聞及雙肺呼吸音粗，左下肺濕性啰音。查咽拭子甲流/乙流病毒抗原陰性，H7N9亞型流感病毒檢測(cè)陰性，血呼吸道九項(xiàng)病原學(xué)檢測(cè)陰性。2019NCOV咽拭子檢測(cè)陰性，血IgM、IgG陰性。肝功、腎功、電解質(zhì)、血沉、大小便常規(guī)未見(jiàn)異常，血培養(yǎng)陰性。初步診斷：肺炎原因待查：病毒性肺炎？細(xì)菌性肺炎？給予莫西沙星0.4g靜滴，每天1次;利巴韋林0.5g靜滴，每12小時(shí)1次;重組人干擾素500萬(wàn)U霧化吸入，每12小時(shí)1次;胸腺法新1.6mg皮下注射，每周兩次;阿比多爾0.2g口服，每天3次治療[1]。

2月26日乏力不適稍加重，體溫最高達(dá)40℃。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.7%，淋巴細(xì)胞百分比15.6%。CRP：26.35mg/L。胸部CT：左肺下葉實(shí)變較前增加，見(jiàn)圖2?？紤]感染控制欠佳，加用哌拉西林他唑巴坦2.25g靜滴，每8小時(shí)1次;痰熱清60ml靜滴每天1次治療。3月1日上述癥狀無(wú)緩解，考慮耐藥金葡菌感染，停用莫西沙星，增加利奈唑胺0.6g靜滴，每12小時(shí)1次抗感染治療。檢測(cè)鼻咽拭子、咽拭子、肛拭子2019NCOV核酸檢測(cè)陰性，但血IgM、IgG均弱陽(yáng)性。3月2日乏力改善，體溫降至最高38.4℃。3月3日復(fù)查2019NCOV特異性抗體IgM陽(yáng)性，IgG陰性，血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比44.3%，淋巴細(xì)胞百分比32.1%。降鈣素原0.08ng/ml，CRP：14.3mg/L。胸部CT提示：左下葉及右肺中葉病灶明顯增大，左側(cè)少量胸腔積液，不排除新型冠狀病毒肺炎[2、3]，見(jiàn)圖3。3月4日癥狀基本緩解，體溫下降至36.5℃-37.3℃。停用莫西沙星，改阿莫西林克拉維酸鉀0.625g口服每天2次，聯(lián)合利奈唑胺抗感染。3月9日查白細(xì)胞4.18×109/L，中性粒細(xì)胞百分比57.8%，淋巴細(xì)胞百分比27.7%。CRP：1.5mg/L。咽拭子2019NCOV核酸檢測(cè)陰性，血清IgG陰性，IgM陽(yáng)性，胸部CT：雙肺病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，左側(cè)胸腔積液吸收，見(jiàn)圖4。停用所有抗生素，給予繼續(xù)重組人干擾素、胸腺法新、阿比多爾治療，于3月13日出院。出院后體溫均在37°C以下。3月28日隨訪：2019NCOV咽拭子核酸檢測(cè)陰性，血IgG/IgM均陽(yáng)性。4月12日咽拭子2019NCOV核酸檢測(cè)陰性，血IgM陽(yáng)性，IgG弱陽(yáng)性。6月20日咽拭子2019NCOV核酸檢測(cè)陰性，血IgM陰性，IgG陽(yáng)性。

圖1：2月26日胸部CT：左肺下葉前基底段實(shí)變

圖2：2月29日胸部CT：左肺下葉前基底段實(shí)變減少，但范圍增大至整個(gè)下葉基底段，伴左肺下葉細(xì)支氣管擴(kuò)張，左側(cè)胸腔少量積液。

圖3：3月3日胸部CT：左肺下葉前基底段及右肺中葉病灶范圍增大，左肺下葉后基底段局部病灶明顯吸收，左側(cè)胸腔少量積液。

圖4：3月9日胸部CT：雙肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，無(wú)胸腔積液。

討論：

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒β屬，對(duì)加熱等物理和許多化學(xué)消毒劑敏感。新冠肺炎患者在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后 5 天內(nèi)傳染性較強(qiáng)[1]。本例病人疫情期間在發(fā)熱門(mén)診工作，在武漢且有新冠肺炎患者直接或間接接觸史。按照國(guó)家衛(wèi)健委2020年2月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》具有相應(yīng)的3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，但缺乏病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的證據(jù)。所以僅考慮為新冠肺炎疑似病人。不能放棄細(xì)菌或非特異性病原體感染導(dǎo)致肺炎的診斷，因此選擇了同時(shí)應(yīng)用抗生素治療[4、5]。

但在診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性先后轉(zhuǎn)陽(yáng)。正好在2020年3月3日頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》新增了“3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高?！笨梢宰鳛榇_診依據(jù)[6]。故后來(lái)停用了抗生素繼續(xù)應(yīng)用增強(qiáng)免疫力及抗病毒治療，患者病情得到明顯好轉(zhuǎn)。

經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：通過(guò)本例患者的診治，結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[7]總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)供大家參考：

1.正確選擇確診手段。本例患者一直應(yīng)用咽拭子檢查病毒核酸，據(jù)報(bào)道目前咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性率僅為30-50%，其陽(yáng)性率低于鼻咽拭子[2、3]。也可能取標(biāo)本方法不完全正確或本身攜帶病毒量較低，可能影響了確診的及時(shí)性。在當(dāng)前檢查不能確診的情況下，還應(yīng)該進(jìn)行誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗液及肺活檢組織核酸檢測(cè)加大確診的可能性。世界衛(wèi)生組織最新指南[8]也表明：病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性可以作為新型冠狀病毒感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)。近期以廣州呼吸健康研究院為第一研究單位發(fā)表的論文初次描述了SARS-CoV-2 IgM-IgG聯(lián)合抗體檢測(cè)試劑研發(fā)及診斷中的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)多中心臨床標(biāo)本檢測(cè)評(píng)價(jià)該試劑敏感性高達(dá)88.66%，特異性高達(dá)90.63%，明顯高于單抗體檢測(cè)[9]。目前各實(shí)驗(yàn)室均成功研發(fā)出便捷、快速、安全的試劑盒，可作為病毒核酸檢測(cè)陰性患者的補(bǔ)充檢測(cè)手段提高臨床診斷率。盡管目前看來(lái)有假陽(yáng)性存在的可能性，但通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是完全可以作為確診措施的。

2.肺部影像學(xué)表現(xiàn)。該患者雖然癥狀不重，發(fā)現(xiàn)時(shí)就以單側(cè)大葉肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，與指南指出的肺部磨玻璃影表現(xiàn)不太相同。加上當(dāng)時(shí)沒(méi)有檢測(cè)到細(xì)菌及其他非特異性病原體陽(yáng)性證據(jù)，按且照肺炎鏈球菌及其他非特異病原體肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療效果并不佳，間接支持為單純新冠肺炎。據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科和武漢市金銀潭醫(yī)院放射科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)對(duì)兩院81例新冠肺炎患者的CT影像資料進(jìn)行了回顧性分析。該研究發(fā)現(xiàn)COVID-19肺炎主要CT表現(xiàn)為雙側(cè)（79%）、肺外周分布為主（54%）以及邊界不清（81%）磨玻璃影（65%），多累及右肺下葉（27%）。發(fā)病1-3周內(nèi)，病變迅速?gòu)膯蝹?cè)、局灶性病變進(jìn)展為雙肺彌漫性磨玻璃影，后期合并實(shí)變[10]。而本病例發(fā)病時(shí)胸部CT即以實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，具有特殊性，易漏診。因此新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)早期除了典型磨玻璃影，仍可表現(xiàn)為單側(cè)的大葉實(shí)變。

3.抗生素的應(yīng)用。雖然患者為新冠肺炎疑似病人，在不能排除細(xì)菌及非特異病原體感染的情況下，是否應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗生素？由于該患者發(fā)病在新冠肺炎流行的早期，大家對(duì)其認(rèn)識(shí)不充分，僅根據(jù)部分專家的經(jīng)驗(yàn)分享選擇了聯(lián)合應(yīng)用抗生素[4、5]，但第六版指南里已經(jīng)明確指出：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物[1]。本例患者由于早期沒(méi)有取得細(xì)菌感染的證據(jù)，考慮醫(yī)務(wù)人員感染基本是院內(nèi)感染，選擇了聯(lián)合抗感染治療。雖然本例患者預(yù)后還好，但沒(méi)有足夠證據(jù)使用抗生素，對(duì)患者而言很容易造成二重感染。尤其是危重癥患者，二重感染會(huì)導(dǎo)致病情惡化如雪上加霜。因此，對(duì)于新冠肺炎高度疑似患者，一定要盡早通過(guò)多種途徑進(jìn)行鑒別診斷，盡可能避免抗生素的不適宜應(yīng)用。

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[7]國(guó)家衛(wèi)生健康委及國(guó)家中醫(yī)藥管理局≤新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）http：//www. nhc. gov. cn/ yzygj/s7652 m/ 2020 08/475d0199d34c4cac840eb 7998fad444f.shtml P12.

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*通信作者：陳宇潔，Email：m17761273315@163.com.

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