柳偉坤，周 旋，彭 李，王鵬龍，段玉姣，成 蕾，尹吉林

（高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心，廣東 廣州 510017）

乳腺外Paget 病 （Extramammary Paget’s disease，EMPD）是一種罕見的皮膚低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于外陰、陰囊、陰莖、肛周及腋窩等部位，多數(shù)患者為老年男性。EMPD 典型表現(xiàn)為皮膚的非特異性紅腫、濕疹、紅斑，可伴有瘙癢，轉(zhuǎn)移方式以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。準(zhǔn)確的分期對(duì)于EMPD 患者治療方案的選擇至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT 顯像已廣泛的應(yīng)用在惡性腫瘤的診斷和分期中[1-2]，PET/CT 顯像能觀察到全身病變的代謝情況。本研究回顧性分析了13 例EMPD 患者的資料，以評(píng)估18F-FDG PET/CT 在EMPD 診斷、分期以及隨訪中的作用。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年3 月—2019 年5 月在我中心接受全身18F-FDG PET/CT 檢查的13 例EMPD患者的資料，均為男性，中位年齡69 歲（49～84 歲）。13 例患者中，7 例在18F-FDG PET/CT 檢查前經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為EMPD，4 例為檢查后經(jīng)活檢確診，2 例為術(shù)后治療后疑似轉(zhuǎn)移患者。1 例患者既往有右肺癌病史。通過(guò)活檢或多種成像方式診斷轉(zhuǎn)移，包括CT、MRI、超聲和放射學(xué)隨訪。所有患者在診斷后均接受了6 月以上的影像學(xué)和臨床隨訪。

1.2 圖像采集

所有患者禁食6 h 以上，監(jiān)測(cè)其空腹血糖（控制血糖在10.0 mmol/L 以下），于安靜狀態(tài)下按體質(zhì)量給予靜脈注射18F-FDG （3.7～5.5 MBq/kg），18F-FDG是由東誠(chéng)安迪科藥業(yè)集團(tuán)提供，放化純大于95%。在避光狀態(tài)下靜臥50～60 min 后使用PET/CT 掃描儀（Siemens Biograph mCT Flow）進(jìn)行成像，采集從頭頂部到大腿上段的圖像。先行CT 掃描，管電壓120 kV，管電流110 mA，層厚3 mm，隨后采用床速2.2 mm/s 進(jìn)行PET 掃描。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析

所有PET/CT 圖像經(jīng)西門子FlowMotion 動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)完成歸一化（Normalization）校準(zhǔn)，將數(shù)據(jù)流模擬3D 數(shù)據(jù)段，最終獲得重建數(shù)據(jù)，所獲數(shù)據(jù)在圖像處理系統(tǒng)Syngo.via 由兩名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行視覺和半定量評(píng)估。18F-FDG 攝取增加的病灶為陽(yáng)性，勾畫病灶ROI，測(cè)量并計(jì)算ROI 內(nèi)的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。最終的結(jié)果通過(guò)組織病理學(xué)或臨床隨訪包括其他影像學(xué)檢查方法證實(shí)。采用IBM SPSS Statistics 22 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。平均SUVmax 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)兩組原發(fā)皮膚病變的SUVmax 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05（雙尾）時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病灶18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)

13 例EMPD 患者最初診斷原發(fā)部位為陰囊9例，陰莖-陰囊、陰阜、肛周及左側(cè)大腿根部?jī)?nèi)側(cè)各1例；11 例存在皮膚病變，2 例術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)皮膚病變。11 例皮膚病變的患者中，所有皮膚病變18F-FDG攝取均可見不同程度增高，皮膚厚度介于0.4～2.0 cm之間（平均（1±0.51）cm），SUVmax 介于1.4～15.9 之間（平均SUVmax 為5.28±4.46）。其中，皮膚厚度≥1 cm 有4 例（4/11），厚度介于1.4～2.0 cm 之間（平均（1.63±0.26）cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之間（平均SUVmax 為9.7±4.87）；<1 cm 的有7 例（7/11），厚度介于0.4～0.8 cm 之間（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9 之間（平均SUVmax 為2.76±0.93）。采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)皮膚厚度<1 cm 與≥1 cm 兩組間SUVmax 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果顯示t=2.821，P=0.064，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

13 例EMPD 患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 例（7/13），SUVmax 介于3.4～15.1 之間，其中包含1 例EMPD術(shù)后及放療后疑似復(fù)發(fā)的患者。EMPD 最常累及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位為腹股溝區(qū)（7/7），其次為髂血管旁和腹膜后（5/7）、縱隔（1/7）、頸部（1/7）。其余6 例（6/13）未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及伴發(fā)的惡性腫瘤

13 例EMPD 患者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2 例（1 例為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，1 例為肺、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移），病灶均表現(xiàn)為18F-FDG 不同程度攝取增高，SUVmax 介于3.8～14.0 之間（圖1）。1 例新診斷的EMPD 除發(fā)現(xiàn)陰莖-陰囊皮膚病變外，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸腫物，18F-FDG攝取明顯增高（檢查后腸鏡病理為管狀腺瘤，伴癌變）（圖2）；1 例新診斷的EMPD 患者是在右肺癌靶向治療中發(fā)現(xiàn)的，除發(fā)現(xiàn)肺癌治療后原發(fā)腫瘤活性殘留伴鎖骨上區(qū)、腋窩、肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移殘留外，還發(fā)現(xiàn)陰囊原發(fā)皮膚病灶及左側(cè)腹股溝、左側(cè)髂外血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹股溝淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)為EMPD 轉(zhuǎn)移）；1 例左側(cè)大腿根部EMPD 患者術(shù)后及放療后3 年發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后、左側(cè)髂血管旁及左側(cè)腹股溝多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，經(jīng)病理活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移；1 例肛周EMPD 患者術(shù)后4 月，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)較前增大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查后排除轉(zhuǎn)移。其余8 例患者均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及伴發(fā)惡性腫瘤。

3 討論

圖1 男，71 歲，晚期EMPD 患者。圖1a：全身PET MIP 圖，全身多發(fā)病灶，18F-FDG 高攝??；圖1b～1d：陰囊原發(fā)病灶PET/CT 顯像圖，厚約1.4 cm，SUVmax 15.9；圖1e～1g：肝臟轉(zhuǎn)移PET/CT 顯像圖，SUVmax 14.0；圖1h～1j：右肺轉(zhuǎn)移灶PET/CT 顯像圖，直徑0.5 cm，SUVmax 5.6；圖1k～1m：多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶PET/CT顯像圖，SUVmax 15.1；圖1n：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶PET/CT 顯像圖，SUVmax 9.4。Figure 1.A 71-year-old man with advanced EMPD; Figure 1a：Wholebody PET MIP,showed multiple lesions with intense uptake of 18F-FDG throughout the whole-body; Figure 1b～1d：PET/CT imaging of primary scrotal lesion(thickness：1.4 cm,SUVmax 15.9); Figure 1e～1g：Liver metastasis PET/CT imaging(SUVmax 14.0); Figure 1h～1j：PET/CT imaging of metastatic lesion in the right lung (diameter：0.5 cm,SUVmax 5.6); Figure 1k～1m：PET/CT imaging of multiple metastases in lymph nodes(SUVmax 15.1); Figure 1n：PET/CT imaging of multiple bone metastases all over the body(SUVmax 9.4).

既往研究表明，EMPD 僅占Paget 病全部病例的6.5%[3]。由于EMPD 的臨床表現(xiàn)與濕疹或皮炎相似，可能會(huì)延誤病理檢查。雖然PET/CT 已被廣泛應(yīng)用于皮膚惡性腫瘤的分期與診斷中[4-5]，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于EMPD18F-FDG PET/CT 顯像的報(bào)道不多，大樣本的研究更為罕見[6-9]。Treglia 等[7]和范巖等[9]的病例報(bào)告強(qiáng)調(diào)了18F-FDG PET/CT 在EMPD 檢查和分期中的作用。Tian 等[8]總結(jié)了10 例EMPD 的18F-FDG攝取特點(diǎn)，7 例皮膚病變可見18F-FDG 攝取增高（其中1 例為假陽(yáng)性），3 例未攝取。組織學(xué)上2 個(gè)18FFDG PET 高攝取病灶皮膚厚度均>1 cm，18F-FDG PET/CT 的陽(yáng)性檢測(cè)及攝取程度與病灶厚度有關(guān)，與病灶大小無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9-11]也有相似研究結(jié)果的報(bào)道。對(duì)比國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道，本研究顯示18F-FDG PET/CT 對(duì)EMPD 原發(fā)病灶的診斷同樣主要依賴于病灶厚度。本研究中7 例病變較薄，厚度為0.4～0.8 cm（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9之間（平均SUVmax 為2.76±0.93）；4 例病變較厚，厚度為1.4～2.0 cm（平均（1.63±0.26） cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之間（平均SUVmax 為9.7±4.87）。分析其原因可能為Paget 細(xì)胞大多沿皮膚基底層分布，并在表皮內(nèi)點(diǎn)狀播散，因此18F-FDG 攝取較分散，攝取程度相對(duì)較低，特別是當(dāng)病變范圍小且侵及表皮層較淺或病變生長(zhǎng)代謝不活躍時(shí)尤為明顯，相反，如大范圍的EMPD 皮膚病變出現(xiàn)較大潰瘍及糜爛，此時(shí)皮膚明顯增厚，18F-FDG 攝取則明顯增高[12]。另外，本研究中EMPD 原發(fā)皮膚病灶的厚度差異與18FFDG 的攝取程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在大部分原發(fā)性EMPD 病例中，腫瘤通常局限于表皮，但可以慢慢發(fā)展成侵襲性腫瘤，擴(kuò)散到真皮、血管和淋巴管，并產(chǎn)生潛在的致命轉(zhuǎn)移[13]。原發(fā)性EMPD 的原位預(yù)后良好，而侵襲性原發(fā)EMPD 預(yù)后較差，尤其是存在轉(zhuǎn)移時(shí)[6，14-15]。因此，準(zhǔn)確的分期對(duì)于EMPD 患者選擇合適的治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后至關(guān)重要。

EMPD 雖然惡性程度較低，生長(zhǎng)較慢，但也存在轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮下轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移是常見早期轉(zhuǎn)移的部位，其兼具淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[16]。本研究中，13 例EMPD 患者中有7 例（53.8%，7/13）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移2 例（15.4%，2/13），肺轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移僅有1 例（7.7%，1/13），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

圖2 男，75 歲，EMPD 患者合并降結(jié)腸癌。圖2a：全身PET MIP 圖；圖2b～2d：陰莖-陰囊原發(fā)病灶PET/CT 顯像圖，厚約0.8cm，SUVmax 3.3；圖2e～2g：降結(jié)腸病灶PET/CT 延遲顯像圖，大小約1.6cm×1.1cm×1.1cm，SUVmax 9.1。Figure 2.A 75-year-old man with EMPD and colon cancer.Figure 2a：Whole-body PET MIP; Figure 2b～2d：PET/CT imaging of penis-scrotal primary lesion (thickness：0.8 cm,SUVmax 3.3); Figure 2e～2g：PET/CT delayed imaging of descending colon lesion(size：1.6 cm×1.1 cm×1.1 cm,SUVmax 9.1).

對(duì)于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，Tian 等[8]及Cho等[17]的研究結(jié)果顯示，EMPD 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移灶均顯示18F-FDG 攝取明顯增高。Aoyagi 等[18]認(rèn)為18F-FDG PET 雖然在檢測(cè)小病灶或亞臨床受累時(shí)的作用較小，但在檢測(cè)10 mm 以上的淋巴結(jié)中具有較高的陽(yáng)性率及診斷準(zhǔn)確率。國(guó)內(nèi)外研究[7，19-20]均顯示通過(guò)全身18F-FDG PET/CT 檢查可發(fā)現(xiàn)更多部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或常規(guī)CT 易遺漏的淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶，并有助于EMPD 的療效評(píng)估。本研究顯示18F-FDG PET/CT 檢查敏感性較高，13 例新診斷及復(fù)發(fā)的EMPD 患者中，所有原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶18F-FDG 攝取均顯示明顯增高。本研究中，發(fā)現(xiàn)7 例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中6 例均于術(shù)前完成，其中有2 例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示18F-FDG PET/CT 檢查有助于EMPD的分期診斷。本研究中，1 例左側(cè)大腿根部EMPD 患者術(shù)后及放療后3 年發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，經(jīng)18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)左腎靜脈旁、腹主動(dòng)脈左旁、左側(cè)髂總動(dòng)脈旁、左側(cè)髂外血管旁及左側(cè)腹股溝多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；1 例肛周EMPD 患者術(shù)后4 月，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)較前增大，經(jīng)18F-FDGPET/CT 檢查后排除轉(zhuǎn)移；提示18F-FDG PET/CT 檢查在術(shù)后隨訪中有一定的價(jià)值。

EMPD 患者常與體內(nèi)其它惡性腫瘤同時(shí)存在，尤其是鄰近部位汗腺癌或內(nèi)臟上皮器官惡性腫瘤，如腎癌、直腸癌、前列腺癌及膀胱癌等[21]，根據(jù)隨訪時(shí)間的不同，不同研究者統(tǒng)計(jì)的伴發(fā)其他器官惡性腫瘤的發(fā)生率為4.5%～86%。本研究中有1 例患者在18F-FDG PET/CT 檢查中同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，另有1例右肺癌患者治療過(guò)程中同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊Paget 病，行PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺癌18F-FDG 高攝取，陰囊Paget 皮膚病變高攝取，以及全身廣泛多發(fā)高攝取腫大淋巴結(jié)，由于病變廣泛，僅憑PET/CT 圖像難以鑒別轉(zhuǎn)移來(lái)源，故分別行淋巴結(jié)活檢予以證實(shí)。有鑒于此，亦提示臨床在發(fā)現(xiàn)有實(shí)體瘤的同時(shí)存在陰囊皮損時(shí)應(yīng)警惕存在EMPD 的可能。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 對(duì)EMPD 原發(fā)病灶的診斷主要依賴于病灶的厚度，對(duì)轉(zhuǎn)移的診斷更為敏感，因此有助于EMPD 的術(shù)前分期及臨床隨訪。