李天剛，王藝璇，曹淑娜，王 健，楊 磊，岳志成，馬 斌

（甘肅省婦幼保健院超聲科，甘肅 蘭州 730050）

妊娠高血壓疾?。≒regnancy-induced hypertension，PIH）是產(chǎn)科最常見的高危妊娠，嚴重危害孕婦和胎兒[1]。了解PIH 胎兒心功能變化，有助于準確評估PIH 胎兒宮內(nèi)狀況及預后，雖然胎兒以右心系統(tǒng)占優(yōu)勢，但由于靜脈導管及卵圓孔結(jié)構(gòu)的存在，使胎兒左心系統(tǒng)接受靜脈導管高氧合血供應胎兒大腦及上肢，因此胎兒左心功能的評價更能反映胎兒宮內(nèi)狀況及預后[2]。本研究通過組織多普勒Tei 指數(shù)評價PIH 胎兒左心功能，為研究PIH 對胎兒的影響提供了客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016 年10 月—2018 年3 月甘肅省婦幼保健院就診的妊娠期高血壓疾病孕婦130 例，年齡23～45歲，平均28.2 歲，孕24+1～40+5周，平均32+4周，胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。依據(jù)第七版《婦產(chǎn)科學》[1]將PIH 孕婦分成兩組，其中子癇前期輕度組84 例，子癇前期重度組46 例。

另選取同期與PIH 組孕齡匹配的血壓正常孕婦130 例為對照組，年齡20～38 歲，平均30.5 歲。

排除標準：患原發(fā)性高血壓或慢性腎病的孕婦，患糖尿病及內(nèi)分泌疾病的孕婦，胎兒有嚴重結(jié)構(gòu)畸形，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常。

1.2 儀器與方法

使用飛利浦公司EPIQ-5 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭C5-1，頻率1～5 MHz，孕婦取仰臥位，掃查胎兒排除胎兒結(jié)構(gòu)畸形（包括心臟結(jié)構(gòu)異常）；相控陣探頭S3-8，頻率3～8 MHz，獲取胎兒四腔心切面，進入組織多普勒速度脈沖程序，將組織多普勒取樣容積置于胎兒左室游離壁與二尖瓣后葉交界處，取樣線與二尖瓣瓣環(huán)運動方向平行（夾角＜20°），取樣容積2 mm，掃描速度10～15 cm/s，獲取組織多普勒頻譜圖像，測量等容收縮時間（Isovolumic contraction time，ICT）、射血時間（Ejection time，ET）及等容舒張時間（Isovolumic relaxation time，IRT），并計算Tei 指數(shù)，測量方法見示意圖 （圖1a），Tei＝（ICT+IRT）/ET（圖1b）。胎位不佳時，待胎兒改變體位后測量，連續(xù)測量3 個心動周期并取平均值。

胎兒臍動脈頻譜測量：啟動彩色多普勒，將彩色血流取樣框置于臍帶游離段，取樣線與臍動脈血流方向平行（夾角＜30°），觀察臍動脈頻譜，判斷臍動脈是否有舒張期血流缺失（圖2a）或舒張期反向血流（圖2b）。

孕婦子宮動脈頻譜測量：彩色血流取樣框置于子宮動脈主干（髂內(nèi)動脈分支跨髂外血管上方），取樣線與子宮動脈血流方向一致（夾角＜30°），觀察子宮動脈頻譜形態(tài)，判斷子宮動脈是否有舒張早期切跡產(chǎn)生（圖2c）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較應用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1a 胎兒左心組織多普勒Tei 指數(shù)測量模式圖，等容收縮時間（ICT）、射血時間（ET）及等容舒張時間 （IRT）。圖1b 胎兒左心組織多普勒Tei 指數(shù)測量，Tei 指數(shù)＝（ICT+IRT）/ET。圖2a PIH 胎兒臍動脈舒張期血流缺失。圖2b PIH 胎兒臍動脈舒張期反向血流頻譜。圖2c PIH 孕婦子宮動脈舒張早期切跡。Figure 1a.Tissue Doppler Tei index measurement model of fetal left ventricular,isovolumetric contraction time(ICT),ejection time(ET) and isovolumetric relaxation time(IRT).Figure 1b.Doppler Tei index measurement of fetal left heart tissue,Tei index＝(ICT+IRT）/ET.Figure 2a.Absence of diastolic blood flow spectrum in PIH fetal umbilical artery.Figure 2b.Reverse of diastolic blood flow spectrum in PIH fetal umbilical artery.Figure 2c.Early notch of uterine artery diastolic blood flow spectrum in PIH pregnant mother.

2 結(jié)果

子癇前期輕度組與對照組間ET 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；子癇前期重度組與對照組間ET 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），子癇前期重度組與子癇前期輕度組間ET 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

比較各組間左心室組織多普勒Tei 指數(shù)，子癇前期輕度組與對照組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；子癇前期重度組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；子癇前期重度組與子癇前期輕度組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

對照組130 例胎兒臍動脈頻譜形態(tài)正常，84 例子癇前期輕度組中臍動脈舒張期血流缺失2 例，子宮動脈舒張早期切跡1 例；46 例子癇前期重度組中臍動脈舒張期血流缺失4 例，舒張期反向血流5 例，子宮動脈舒張早期切跡6 例；比較子癇前期輕度及重度組胎兒臍動脈異常（舒張期血流缺失及舒張期反向血流）的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.33，P＜0.01）；比較子癇前期輕度及重度組孕婦子宮動脈異常舒張早期切跡的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.20，P＜0.01），見表2，3。

表1 各組胎兒右心組織多普勒Tei 指數(shù)比較（）

表1 各組胎兒右心組織多普勒Tei 指數(shù)比較（）

注：與對照組比較，1：P＜0.05；與輕度子癇前期組比較，2：P＜0.05。

表2 子癇前期輕度及重度胎兒臍動脈異常的發(fā)生率比較

表3 子癇前期輕度及重度孕婦子宮動脈舒張早期切跡的發(fā)生率比較

3 討論

PIH 是孕婦妊娠20 周以后特有的疾病，臨床主要表現(xiàn)為孕婦高血壓、蛋白尿、水腫等一系列癥狀，嚴重時可合并孕婦及胎兒死亡，是產(chǎn)科最嚴重的高危妊娠之一[1]。PIH 基本病理生理變化為孕婦全身小動脈痙攣導致胎兒胎盤血供減少，致使胎兒營養(yǎng)物質(zhì)供給不足而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良或死亡，是孕婦及新生兒死亡的主要原因之一[3]。因此，早期評價PIH 胎兒心功能有助于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況，判斷胎兒預后，為孕期PIH 母兒監(jiān)測及療效評價提供客觀依據(jù)[4-5]。此外，現(xiàn)有研究[6]表明PIH 胎兒可因缺氧導致心血管系統(tǒng)改變，致使胎兒成人后罹患心血管疾病的可能性顯著增加，因此，早期評價PIH 胎兒心臟功能變化，不僅可以客觀評估胎兒宮內(nèi)狀況，改善母兒結(jié)局，而且能夠減低胎兒出生后罹患心血管疾病的概率。

宮內(nèi)胎兒生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)主要源于胎盤，臍動脈內(nèi)低氧和血經(jīng)胎盤交換后，通過臍靜脈及靜脈導管將高氧和血輸送至胎兒心臟及全身器官，最后再次通過臍動脈將低氧和血輸送至胎盤內(nèi)進行營養(yǎng)物質(zhì)交換。由于PIH 胎兒胎盤血流灌注減少，胎盤功能下降，胎兒不能通過胎盤攝取足夠高氧和血而出現(xiàn)缺氧，胎兒缺氧后通過“腦保護效應”進行血液再分配以保證胎兒大腦、心臟等重要器官的物質(zhì)供應[7]，“腦保護效應”使胎兒腦部及心臟血流量相對增加，而其它系統(tǒng)血流減少，這種保護效應導致胎兒心臟血流動力學改變及胎兒心臟負荷增加，持續(xù)的低氧血癥導致胎兒心肌細胞缺氧及成熟障礙[8]，心肌細胞為了適應數(shù)目減少帶來的功能下降而發(fā)生心肌細胞肥厚性生長及重構(gòu)，最終導致胎兒心臟功能下降[9]。

胎兒期由于心率較快，其收縮功能與舒張功能之間相互影響，臨床上很難單純評價胎兒收縮或舒張功能，因此，對胎兒整體心功能評價更合理[10]。傳統(tǒng)胎兒心功能的評價主要依據(jù)二、三尖瓣E/A 峰比值、射血分數(shù)、左室縮短率等指標，由于受胎兒體位及心率影響，以上指標評價胎兒心功能有很多局限性[11]。Tei 指數(shù)能夠客觀評價心臟整體功能，不受胎兒心臟負荷、心室結(jié)構(gòu)變化、心率及房室瓣反流等因素影響[12]，具有操作簡單、靈敏度高、可重復性好等優(yōu)勢。以往Tei 指數(shù)主要應用于成人高血壓、冠心病、充血性心衰及兒童先心病的心功能評估，能夠客觀反映心臟整體功能，具有較好的臨床應用價值。近年也有部分研究者將Tei 指數(shù)應用于PIH 胎兒右心功能的評價，并且表明Tei 指數(shù)是評估PIH 胎兒右心功能的可靠方法[10]。

Tei 指數(shù)依據(jù)測量方法不同，分為脈沖多普勒和組織多普勒兩種，以往研究中脈沖多普勒Tei 指數(shù)應用較廣泛[13]，本研究應用組織多普勒技術(shù)獲取Tei指數(shù)，該方法能夠客觀反映胎兒心肌或房室瓣環(huán)運動，是評價PIH 胎兒心臟整體功能的客觀指標，并且該方法能夠在同一心動周期同時測量IRT、ET 及ICT，并計算Tei 指數(shù)，有較好的臨床應用價值。本研究表明，子癇前期輕度組Tei 指數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明子癇前期輕度組胎兒心臟整體功能處于代償期，尚未發(fā)生顯著變化，而子癇前期重度組Tei 指數(shù)較其它兩組增加，差異有統(tǒng)計學意義，可能是因為子癇前期重度組胎兒心臟發(fā)生重構(gòu)，導致胎兒的心臟功能下降，應引起臨床重視，嚴密監(jiān)測母兒情況。本研究亦表明，子癇前期重度組較其它兩組ET 均下降，而ICT 及IRT 變化不明顯，因此筆者認為引起PIH 胎兒左心Tei 指數(shù)改變的主要原因可能為胎兒心功能下降導致的心臟ET 縮短所致。此外，本研究中子癇前期輕度組及子癇前期重度組孕婦平均年齡均高于對照組，高齡可能是PIH 的一個高危因素，所以筆者認為高齡孕婦更應該引起臨床重點關(guān)注，動態(tài)監(jiān)測其一般情況，防止PIH 的發(fā)生及發(fā)展。

研究表明PIH 胎兒胎盤血流灌注顯著減少，胎盤及臍動脈阻力增加，病情進一步進展可表現(xiàn)為胎兒臍動脈舒張期血流缺失甚至舒張期反向血流，提示胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧或預后差[14]。本研究中子癇前期重度組胎兒臍動脈舒張期血流缺失或舒張期反向血流的發(fā)生率高于子癇前期輕度組，說明子癇前期重度組胎兒胎盤血流灌注較子癇前期輕度組減少更明顯，胎兒宮內(nèi)較危險，應引起臨床關(guān)注，動態(tài)監(jiān)測母兒情況。PIH 孕婦胎盤滋養(yǎng)細胞侵入母體螺旋動脈受損，導致子宮動脈阻力指數(shù)增高，并有持續(xù)的子宮動脈舒張早期切跡存在，提示胎兒預后較差[15]。本研究表明，子癇前期重度組子宮動脈舒張早期切跡的發(fā)生率明顯高于子癇前期輕度組，說明子癇前期重度組胎盤滋養(yǎng)細胞侵入母體螺旋動脈受損較子癇前期輕度組重。當發(fā)現(xiàn)孕婦子宮動脈舒張早期切跡時應引起臨床重視，動態(tài)監(jiān)測母兒情況并適時終止妊娠。

本研究的局限性：首先，由于Tei 指數(shù)是幾個時間段的比值計算所得，這要求我們在測量時準確區(qū)分各時間段，以保證Tei 指數(shù)的測量結(jié)果準確可靠；其次，在測量過程中，當胎兒體位不佳時，取樣線與房室瓣環(huán)運動方向夾角會影響測量的準確性，此時應囑孕婦改變體位或胎兒體位改變后再行測量，使取樣線與房室瓣環(huán)運動方向平行（夾角＜20°），保證測量數(shù)據(jù)準確可靠；最后，在本研究中，尚未隨訪子癇前期輕度組及子癇前期重度組胎兒圍生期結(jié)局，這就要求我們在今后的工作中做好隨訪追蹤工作，進行進一步研究。

綜上所述，組織多普勒Tei 指數(shù)能夠?qū)IH 胎兒左心整體功能進行評價，是一項簡單、敏感、重復性好的技術(shù)，了解PIH 對胎兒左心功能的影響，有助于客觀評估PIH 胎兒宮內(nèi)狀況，為孕期母兒監(jiān)測及療效評價提供客觀依據(jù)。