單次全身主動牽拉運動在急性期腦卒中患者中的應(yīng)用研究

李 敏，張佳佳，林 巖，石夢宇，張 敏，吳偉莉，易阿珊，王 麗

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，安徽蚌埠 233000；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州 215006

腦卒中作為一種常見疾病，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因[1]，是繼缺血性心臟病之后的第二大死因[2]。腦卒中常會引起偏癱而帶來運動功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。因此，腦卒中后運動康復(fù)的重要性不言而喻[3]。目前，應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、牽拉運動等，這些運動多聚焦于慢性恢復(fù)期患者，針對急性期腦卒中患者的運動康復(fù)相關(guān)研究卻很少。牽拉運動作為一種低強(qiáng)度的運動形式，可改善關(guān)節(jié)活動度、增加靈活性和柔韌性[4-5]，且具有操作簡單，安全性高等特點。但牽拉運動用于急性腦卒中患者的安全性和耐受性還未知，因此本研究通過觀察單次全身主動牽拉運動對急性腦卒中患者造成的客觀生理反應(yīng)及患者主觀感覺評價，以明確其對急性腦卒中患者的安全性和可行性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT或MRI診斷為缺血性腦卒中；生命體征平穩(wěn)48 h以上，經(jīng)綜合評估無運動康復(fù)禁忌證(如嚴(yán)重心、肝、腎、血液、精神系統(tǒng)疾病及關(guān)節(jié)疼痛等疾病)；病程≤2周；無嚴(yán)重意識障礙或失語；肌力[6]3級以上，Brunnstrom分期[7]Ⅲ期以上，具備安全獨立步行能力；患者知情同意，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展型腦卒中，軟癱期患者，上下肢嚴(yán)重痙攣和疼痛者，腦外傷、腫瘤、腦炎并發(fā)腦梗死，以及有其他繼發(fā)性改變(如梗死并發(fā)出血)患者。2018年11月至2019年2月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者15例作為研究對象，其中男8例、女7例；年齡45 ～70歲，平均(58.13±9.09)歲；身高150～176 cm，平均(162.27±8.61)cm；體質(zhì)量46～108 kg，平均(65.63±16.68)kg；BMI為19.7～39.0，平均(24.81±5.05)；發(fā)病時間1～20 d，平均(7.20±4.96)d；衰弱評分[8]0～11分，平均(5.07±3.31)分。

1.2 方法

采用自身對照實驗。

1.2.1牽拉運動干預(yù)方法

1.2.1.1 牽拉運動前的準(zhǔn)備

牽拉運動方案由運動康復(fù)相關(guān)專業(yè)背景的博士和教授設(shè)計，經(jīng)專家小組討論和預(yù)實驗后確定形成。對參與研究的研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保每位研究者正確理解、掌握和執(zhí)行牽拉運動方案。執(zhí)行運動方案指導(dǎo)者均為具有10年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科臨床注冊護(hù)士。

1.2.1.2 牽拉運動方法

研究者先向患者發(fā)放運動圖冊，詳細(xì)講解牽拉運動方法及要點，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行每個牽拉動作。告知患者在執(zhí)行牽拉動作的過程中注意保持牽拉動作幅度在自己關(guān)節(jié)韌帶允許的范圍之內(nèi)，避免受傷，牽拉的幅度以被牽拉部位感覺到明顯阻力或被牽拉感，但無疼痛或不舒服為宜，如感覺到明顯疼痛，則立即停止；保持放松，呼吸均勻，避免憋氣。進(jìn)行牽拉運動前，再次詢問和檢查患者肌肉和關(guān)節(jié)健康狀況，明確有無關(guān)節(jié)外傷史等，如有特定關(guān)節(jié)外傷史或關(guān)節(jié)病，盡可能避免該部位的運動。指導(dǎo)患者進(jìn)行牽拉運動，共12個動作。上半身牽拉動作5個(直臂上壓腕、直臂下壓腕、雙臂上舉、體前拉肩和后拉肩)，軀干、腰背部和下半身7個(坐位體前屈、分腿前壓、前弓步、前側(cè)鏈牽拉、蝶形坐地、踝部背曲、踝部跖曲)。其中直臂上壓腕、直臂下壓腕、體前拉肩、分腿前壓、前弓步和前側(cè)鏈牽拉6個動作左右側(cè)肢體分別進(jìn)行。每個動作牽拉30～60 s，放松30 s后，進(jìn)行下個動作，共做1組，時間大約30 min。運動安排在14:30-17:00進(jìn)行，所有動作均由患者自己主動完成。運動過程由研究者全程督導(dǎo)，確保每例患者運動均達(dá)到目標(biāo)要求。運動過程中有任何不適主訴，立即停止運動，并進(jìn)行休息和對癥處理。

1.2.2指標(biāo)測量

牽拉運動前、運動后即刻、運動后15 min及次日晨(空腹)測量患者心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、血糖，其中血糖運動前、運動后即刻、運動后15 min測非空腹?fàn)顟B(tài)測量，本研究對次日晨空腹血糖不研究。此外，在牽拉運動后各個時間點進(jìn)行主觀用力程度評分(RPE))[9]、肌肉酸痛程度、疲勞感、運動后愉悅感評分測定。RPE評價運動的費力程度，本研究評價運動后即刻和運動后15 min患者主觀感知的費力程度，因考慮在次日晨已經(jīng)恢復(fù)到安靜狀態(tài)，故未再測評，其分值范圍6～20分，6分為不費力，7～8分為極其輕松，9～10分為非常輕松，11～12分為輕松，13～14分為稍費力，15～16分為費力，17～18分為非常費力，19分為極度費力，20分為精疲力竭[9]。肌肉酸痛程度和疲勞感評價運動導(dǎo)致的肌肉酸痛和疲勞感覺，評分分值范圍均自定義為0～10分，0分表示無酸痛或無疲勞感，10分表示酸痛程度或疲勞程度極其嚴(yán)重到幾乎無法忍受，其中1～4分為輕度，5～6分為中度，>7分為重度[10-11]。愉悅感評判運動帶來的愉悅感覺，因此在運動后檢測1次就即可，沒有必要重復(fù)檢測，本研究在運動后即刻進(jìn)行測評，評分分值范圍-5～+5分，-5分表示非常壞，+5分表示非常好[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則使用中位數(shù)(P50)和四分位間距(P25，P75)表示；計數(shù)資料采用率或百分比表示。兩個時間點比較：差值若服從正態(tài)分布，采用配對t檢驗，若不服從則采用配對符號秩檢驗。3個及以上時間點數(shù)據(jù)比較采用單因素重復(fù)測量的方差分析中的趨勢檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者運動完成情況

本組15例患者牽拉運動前無關(guān)節(jié)外傷史；運動過程中無不良反應(yīng)發(fā)生；運動結(jié)束，1例主訴疲憊不適感，休息20 min后好轉(zhuǎn)，14例無異常主訴。

2.2 運動前后不同時間生理指標(biāo)值的比較

患者心率、血壓、SpO2和血糖在運動前、運動后3個時間點無顯著變化，見表1。其中1例合并糖尿病的患者運動后15 min出現(xiàn)無癥狀低血糖現(xiàn)象，給予服用溫開水加1勺蜂蜜對癥處理，15 min復(fù)測血糖恢復(fù)正常范圍。

表1 運動前后不同時間生理指標(biāo)值的比較(n=15)

2.3 運動后各時間點RPE、肌肉酸痛程度及疲勞感的比較和運動愉悅感評分

患者運動后即刻RPE評分6～15分，處于輕松至費力水平，其中2例RPE分別為6分、7分，5例為15分，8例為8～14分；肌肉酸痛程度和疲勞感評分均在4分左右，屬于輕至中等程度。RPE、肌肉酸痛程度和疲勞感評分在運動后15 min均顯著降低，次日晨復(fù)測肌肉酸痛程度和疲勞感，兩項評分均接近于0。見表2?；颊哌\動愉悅感評分為(2.27±1.53)分，屬于愉悅感較好至良好。

表2 運動后各時點RPE、肌肉酸痛程度、疲勞感評分的比較(n=15)

3 討論

3.1 單次全身主動牽拉運動的安全性分析

本研究中，患者心率和血壓在單次全身主動牽拉運動后的變化并未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，這與Hotta等[13]的研究結(jié)果一致。雖然心率和血壓在運動后的改變無統(tǒng)計學(xué)意義，但從本研究結(jié)果中可以看出心率和血壓數(shù)值在運動后呈現(xiàn)先升后降的趨勢，這主要是因為牽拉運動會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加導(dǎo)致心率血壓升高，而經(jīng)過一段時間后則會恢復(fù)正常[14]。但總體來看，心率和血壓變化幅度不大。此外，運動后不同時間點測得的SpO2值均在正常范圍內(nèi)，運動前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是由于牽拉運動對機(jī)體生理刺激強(qiáng)度低，并未帶來過度的代謝消耗。血糖水平的變化一定程度上反映了運動中的能量消耗情況。本研究中運動后血糖平均水平?jīng)]有顯著升高或降低，提示牽拉運動對機(jī)體的能量代謝刺激或影響較小。在本研究的15例患者中，有1例合并糖尿病的患者運動后15 min出現(xiàn)了無癥狀的低血糖，提示對于合并糖尿病的腦卒中患者來說，尤其應(yīng)該注意其運動過程中和運動后的血糖水平，以免延誤低血糖處理；同時，對于高危個體，可以適當(dāng)采取預(yù)防措施防止低血糖的發(fā)生。此外，除1例患者在運動后出現(xiàn)疲憊不適感休息后好轉(zhuǎn)外，其他患者沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或異常主訴。以上這些指標(biāo)的結(jié)果均提示全身主動牽拉運動應(yīng)用于急性期腦卒中患者是較為安全的。但本研究結(jié)果也提示在進(jìn)行牽拉運動中需密切觀察患者反應(yīng)，注意詢問患者主訴，提前做好預(yù)防，以防少數(shù)患者出現(xiàn)疲勞過度，對于合并糖尿病的患者尤其應(yīng)該注意預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)低血糖。

3.2 單次全身主動牽拉運動的可行性分析

在主觀感覺評分中，RPE評分是用主觀感覺來反映身體負(fù)荷強(qiáng)度的一種方法，是監(jiān)測個體對運動負(fù)荷的一個有價值的、可信賴的指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，患者在運動后即刻主觀感覺差異較大，這可能與患者不同的體能水平及疾病狀況等有關(guān)。有2例患者RPE 分別為6分、7分，最高評分為15分(5例)，總體處于輕松至稍費力水平。在運動后15 min復(fù)測的RPE為6(6,6)分，多數(shù)患者為感覺輕松，提示此運動方案的強(qiáng)度較低，患者可很好地耐受。肌肉酸痛程度和疲勞感也從不同方面反映了運動對受試者帶來的生理應(yīng)激程度大小。本研究結(jié)果中，運動后即刻的肌肉酸痛評分和疲勞感評分分值處于輕至中等程度，提示此運動方案對急性期腦卒中患者來說造成一定程度的生理應(yīng)激，但處于可耐受的范圍，并未出現(xiàn)過度應(yīng)激的現(xiàn)象。運動后15 min此兩項分值顯著降低，分別為(1.00±1.93)、(1.00±1.96)分，次日晨降低至(0.33±1.05)、(0.27±1.03)分，表明牽拉運動帶來的生理應(yīng)激持續(xù)時間也較短。愉悅感評分是反映受試者對于進(jìn)行運動而感受到的快樂感覺和樂趣的評分方法。本研究結(jié)果顯示，運動愉悅感評分處于愉悅感良好狀態(tài)，表明患者對此運動方案的接受度較高，可行性良好。

3.3 不足之處與展望

本研究設(shè)計中只包括了單次牽拉運動后的生理反應(yīng)，缺乏對此類人群牽拉運動訓(xùn)練長期效果的觀察。在未來的研究中，可以考慮針對腦卒中患者慢性恢復(fù)期進(jìn)行長期牽拉運動訓(xùn)練，并可與常見的有氧運動和抗阻訓(xùn)練進(jìn)行對比，觀察其效果差別。