醫(yī)療照護(hù)的失效模式與效應(yīng)分析在降低眼科手術(shù)室銳器傷中的應(yīng)用效果

黃永慧 姚 溪 秦德華 楊瀅瑞

銳器傷是指在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作及處理各種醫(yī)療器械時(shí)由一切銳利器械如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚損傷。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),由經(jīng)皮損傷導(dǎo)致的職業(yè)暴露而引起人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染的比例分別高達(dá)39%、37%和4.4%[1-2]。手術(shù)室是銳器傷發(fā)生的高?？剖襕3-5],手術(shù)過(guò)程中接觸的銳器刺傷的可能性比普通病房概率高,該事件的發(fā)生會(huì)威脅醫(yī)務(wù)人員的工作、健康和生活,影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[2]。因此做好職業(yè)防護(hù),減少銳器傷發(fā)生率很重要[6-7]。醫(yī)療照護(hù)的失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是國(guó)外發(fā)達(dá)地區(qū)最常用的定性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[8],主要改進(jìn)流程的設(shè)計(jì)過(guò)程,能在不良事件發(fā)生前,系統(tǒng)、全面、穩(wěn)定地找出潛在的根本原因,保證流程預(yù)期目的的實(shí)現(xiàn)[9],通過(guò)找出產(chǎn)生失效模式的根本原因并進(jìn)行流程改進(jìn),在差錯(cuò)發(fā)生之前采取改進(jìn)措施避免失效,從而消除或減少潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[10],是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程[11],其最大優(yōu)勢(shì)在于風(fēng)險(xiǎn)防范[12]。我科將HFMEA應(yīng)用于降低銳器傷發(fā)生率,各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)值在改進(jìn)實(shí)施后與實(shí)施前比較,均有下降,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按照組間具有可比性的原則選擇眼科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員100名為研究對(duì)象,其中手術(shù)室護(hù)士20名,手術(shù)醫(yī)師80名,納入條件:參與一線手術(shù),接觸手術(shù)器械者,知情同意,自愿參與本次調(diào)查。其中男52名,女 48名。平均年齡34.96±2.68歲,將2019年1—6月(實(shí)施HFMEA前)50名醫(yī)護(hù)人員作為對(duì)照組,將2019年7—12月(實(shí)施HFMEA后)50名醫(yī)護(hù)人員作為觀察組,兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組每?jī)蓚€(gè)月根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的職業(yè)暴露文件對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn),將資料上傳至醫(yī)院內(nèi)部OA,由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)授課,使用多媒體投影設(shè)備進(jìn)行銳器傷宣教。觀察組采用HFMEA對(duì)銳器傷失效模式進(jìn)行前瞻性分析及評(píng)估,找出導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的高危因素,制定防范的優(yōu)先行動(dòng)計(jì)劃,并制定改進(jìn)措施。每?jī)蓚€(gè)月同樣由護(hù)士長(zhǎng)授課,根據(jù)評(píng)估出的高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn),一次培訓(xùn)2個(gè)點(diǎn),將該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因及預(yù)防措施進(jìn)行明確的標(biāo)注,對(duì)該組人員再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào),風(fēng)險(xiǎn)最高的給予重復(fù)授課,提醒大家重視。兩組均執(zhí)行6個(gè)月,因人數(shù)較多,每次培訓(xùn)均使用一課雙講,課件共享至醫(yī)院內(nèi)部OA,保證每個(gè)人均接受到培訓(xùn)。

1.2.1 組建HFMEA小組 2018年12月,根據(jù)主題確定本研究小組成員標(biāo)準(zhǔn),要求學(xué)歷為本科以上；管理能力強(qiáng),有風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),且必須有人承擔(dān)操作技能培訓(xùn)；掌握銳器傷防護(hù)相關(guān)知識(shí),且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能夠完全理解并掌握HFMEA 研究方法。最終選取了符合標(biāo)準(zhǔn)的科主任、護(hù)士長(zhǎng)及職業(yè)防護(hù)小組成員共9名。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析和討論發(fā)生銳器傷的原因,繪制出魚骨圖,將原因順序打亂,每人每周一對(duì)其進(jìn)行評(píng)分,共3次,根據(jù)評(píng)分結(jié)果,找出高危因素,并制訂持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 收集信息,繪制流程圖 我院為省級(jí)大型三甲醫(yī)院,眼科年手術(shù)量在兩萬(wàn)臺(tái)以上,同時(shí)眼科手術(shù)又具有短、平、快的特點(diǎn),手術(shù)時(shí)間短,操作難度量高,使用的均為顯微器械,縫針細(xì)小,器械尖銳,且眼底外科手術(shù)為減少外部光線影響手術(shù)視野,均需關(guān)掉外部燈光,僅留一根眼內(nèi)光纖,一助及器械護(hù)士均在黑暗中摸索器械,而白內(nèi)障手術(shù)快,數(shù)量多,人員易慌亂處理用后的器械,這些原因使得醫(yī)務(wù)人員銳器傷暴露風(fēng)險(xiǎn)大大增加。2019年1月,由團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)實(shí)際情況,畫出一臺(tái)手術(shù)正常進(jìn)行的流程為建立無(wú)菌器械臺(tái)→器械護(hù)士或手術(shù)助手傳遞利器→手術(shù)醫(yī)師使用利器→利器傳回器械護(hù)士或手術(shù)助手→器械護(hù)士或手術(shù)助手存放利器→手術(shù)結(jié)束后整理器械臺(tái)→與器械清洗間交接→與供應(yīng)室交接。

1.2.3 確定失效模式和效應(yīng)分析 HFMEA 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法, 針對(duì)手術(shù)流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的失效模式, 分析潛在失效原因及影響,并獨(dú)立對(duì)每個(gè)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù) ( risk priority number , RPN) 評(píng)分。HFMEA 在質(zhì)量管理中應(yīng)用的關(guān)鍵是計(jì)算出RPN,計(jì)算時(shí)必須考慮的因素包括[13]發(fā)生的可能性(occurrence,O),1 分為非常不可能發(fā)生,10 分為非?？赡馨l(fā)生；偵測(cè)的可能性(detection,D),即失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能,1分為非常可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),10分為非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；嚴(yán)重程度(severity,S),失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果,1分為不嚴(yán)重,10分為非常嚴(yán)重(甚至導(dǎo)致病人死亡)。其計(jì)算公式是：RPN=O×D×S,最低值為 1×1×1,最高值為 10×10×10=1 000,數(shù)值越大表示失效模式的安全隱患越大,需要采取措施改善,防范風(fēng)險(xiǎn)[14]。由每位團(tuán)隊(duì)成員對(duì)失效模式進(jìn)行打分,取每項(xiàng)的平均值,即為該失效模式的 RPN[15],根據(jù)RPN排序確定改進(jìn)的輕重緩急程度,制定改善措施。一般失效模式的RPN 值>125,該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造。同時(shí),如果S>9 或10,此模式也必須立即進(jìn)行改進(jìn)[16]。干預(yù)前,對(duì)各環(huán)節(jié)的RPN評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各失效環(huán)節(jié)RPN值對(duì)比

1.2.4 制訂改善方案 根據(jù)危險(xiǎn)分值的排序結(jié)果,針對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),提出改善計(jì)劃,并進(jìn)行臨床檢驗(yàn),評(píng)價(jià)效果最終團(tuán)隊(duì)的打分顯示5個(gè)失效模式需進(jìn)行干預(yù)。團(tuán)隊(duì)針對(duì)潛在失效原因,結(jié)合科室臨床實(shí)際,制訂減少銳器傷發(fā)生的改善方案,于2019年7月開(kāi)始實(shí)施。

表2 基于HFMEA管理模式制定降低銳器傷發(fā)生方案

1.3 觀察指標(biāo)

①比較改善前后失效模式的RPN值。改進(jìn)方案實(shí)施后,團(tuán)隊(duì)及時(shí)對(duì)手術(shù)新流程進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)測(cè),計(jì)算其RPN,不斷驗(yàn)證改進(jìn)措施是否有效,并給予及時(shí)調(diào)整,以確保改進(jìn)方案的有效性[19]。②比較兩組銳器傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HFMEA實(shí)施前后失效模式的RPN值比較

團(tuán)隊(duì)針對(duì)潛在失效原因,結(jié)合科室臨床實(shí)際,制訂減少銳器傷發(fā)生的改善方案,由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核,每?jī)稍屡嘤?xùn)兩個(gè)失效模式,其中術(shù)中及術(shù)后操作不當(dāng)模式得分最高,培訓(xùn)兩次。由2019年1月開(kāi)始培訓(xùn),培訓(xùn)共持續(xù)6個(gè)月,并對(duì)改進(jìn)后失效模式RPN值進(jìn)行評(píng)價(jià),實(shí)施HFMEA后失效模式的RPN值明顯下降,由改善前955分降至118分,說(shuō)明改進(jìn)措施有效,見(jiàn)表3。

2.2 兩組銳器傷發(fā)生率比較

實(shí)施HFMEA后,銳器傷發(fā)生率由2019年1—6月(對(duì)照組)的54.00% 降低到 2019年7—12月(觀察組)的34.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生率經(jīng)干預(yù)后明顯下降

經(jīng)本研究干預(yù),銳器傷發(fā)生率由54.00% 降低到34.00%,效果明顯。但仍有發(fā)生,原因可能如下：部分人員未高度重視銳器傷傷害,未按照要求執(zhí)行操作；手術(shù)節(jié)奏快,醫(yī)護(hù)人員操作易慌亂,更易發(fā)生銳器傷害。我院安全針頭及手術(shù)刀數(shù)量較少,大部分使用的依舊是傳統(tǒng)暴露尖頭的手術(shù)刀。HFMEA小組會(huì)根據(jù)此類問(wèn)題持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)[20]。

表3 實(shí)施HFMEA前后各項(xiàng)失效模式的RPN值對(duì)比排名分析

表4 兩組銳器傷發(fā)生率比較

3.2 實(shí)施HFMEA可有效降低醫(yī)護(hù)人員銳器傷暴露風(fēng)險(xiǎn)

本研究開(kāi)展HFMEA模式管理,分析了原有手術(shù)流程中導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的5大失效模式,分別為銳器傳遞不當(dāng)、使用銳器不當(dāng)、存放銳器不當(dāng)、術(shù)中及術(shù)后整理不當(dāng)、術(shù)中及術(shù)后操作不當(dāng),并通過(guò)計(jì)算 RPN 值對(duì)手術(shù)的各個(gè)流程、管理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn),并使之程序化,降低了手術(shù)中各個(gè)失效模式的 RPN 值,使銳器傷發(fā)生率由實(shí)施前54.00% 降至實(shí)施后34.00%,進(jìn)而達(dá)到減少職業(yè)暴露的目的。為了減少銳器傷害,設(shè)計(jì)一種新型手術(shù)器械取代之前銳利器械,目前已申請(qǐng)專利。為了收集術(shù)中微小利器,設(shè)計(jì)一種利器收納盒,目前正在申請(qǐng)專利。HFMEA的應(yīng)用可以降低醫(yī)護(hù)人員銳器傷的發(fā)生率,也使醫(yī)護(hù)人員銳器傷的管理也由最初的事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪禰21-22]。