腹股溝疝的無張力修補應用現(xiàn)狀及進展

鄧曉東

【摘 要】腹股溝疝是一種因腹壁組織強度降低、腹腔壓力增高造成腹股溝區(qū)薄弱或缺損，腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的薄弱點或缺損向體表突出形成包塊的常見外科疾病。目前常用的治療方法是手術(shù)治療。無張力疝修補術(shù)在治療腹股溝疝的臨床應用中取得滿意的效果和反饋，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)疝修補術(shù)成為腹股溝疝的首選治療方式，因不同無張力疝修補術(shù)有其優(yōu)缺點，醫(yī)師應根據(jù)患者自身及醫(yī)院情況選擇合理手術(shù)方式。

【關鍵詞】腹股溝疝;無張力修補;補片;應用;進展

【中圖分類號】R656.21【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）01-0298-01

腹股溝疝是一種因腹壁組織強度降低、腹腔壓力增高造成腹股溝區(qū)薄弱或缺損，腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的薄弱點或缺損向體表突出形成包塊的常見外科疾病。腹股溝疝分為斜疝和直疝，常見于男性患者，斜疝多見于兒童和青壯年，直疝多發(fā)于老年人，斜疝約占腹股溝疝的90%， 是最常見的腹外疝[1]。目前常用的治療方法是手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)疝修補術(shù)治療雖治療效果較好，但存在患者的手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛明顯，復發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地創(chuàng)新發(fā)展，無張力疝修補術(shù)可減輕患者的術(shù)后疼痛感，術(shù)后并發(fā)癥少，復發(fā)率低，彌補了傳統(tǒng)疝修補術(shù)得不足，現(xiàn)已被廣泛應用。本文就無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的應用現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 概述

1884年Bassini創(chuàng)立了經(jīng)典的疝修補術(shù)，隨后也出現(xiàn)了Mevay法、Halsted法等修補術(shù)，但與Bassini法相比無本質(zhì)變化，只是修補方法有局部改變。這些傳統(tǒng)疝修補術(shù)均遵循“高位結(jié)扎病囊”、“重建腹股溝管”的原則，將患者已有缺陷及鄰近的組織進行修復，再將正常解剖部位進行強行拉攏縫合致使手術(shù)部位牽扯感較強、張力過大，患者的術(shù)后疼痛指數(shù)高、術(shù)后恢復慢，復發(fā)率高。1989年Liehtenstein提出“疝無張力修補”的觀點，其特點是不改變原有的解剖結(jié)構(gòu)，通過借助新型的人工合成材料等外物，使腹股溝區(qū)得以加強，使解剖層有效對合而不會產(chǎn)生縫合張力。這一觀點顛覆了傳統(tǒng)疝修補術(shù)的“高位結(jié)扎病囊”、“重建腹股溝管”兩大原則。無張力疝修補術(shù)也因此被稱為 “20世紀末劃時代的手術(shù)”，被喻為“20世紀疝修補術(shù)的里程碑”[3]。

無張力疝修補術(shù)中以聚丙希材料作為補片，補片本身具有良好的柔軟性能及組織相容性能，且化學性質(zhì)穩(wěn)定。無張力疝修補術(shù)對患者植入補片后，通過補片本身的直接加固以及組織細胞在補片網(wǎng)孔上生長的再次加固達到增強腹股溝管后壁的目的，減少對正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補后周圍組織無張力，患者術(shù)后恢復快，且能有效降低腹股溝疝的復發(fā)及復發(fā)疝的復發(fā)。無張力疝修補術(shù)可分為開放式無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)。開放式無張力疝修補術(shù)包括平片修補法、疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)、腹膜前鋪網(wǎng)法、網(wǎng)塞充填修補法、普理靈三合一無張力疝修補術(shù)，現(xiàn)臨床應用中較為常用的是疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)、平片修補法。腹腔鏡疝修補術(shù)包括經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）、完全腹膜外修補術(shù)（TEP）、經(jīng)腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口夾閉術(shù)（RCT）、腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補術(shù)（IPOM），近年來TAPP、TEP應用更為廣泛。

2 無張力修補術(shù)

2.1開放無張力疝修補術(shù)

開放無張力疝修補術(shù)手術(shù)創(chuàng)面較小，術(shù)中所使用的填補材料具有良好的生物相容性，使補片與組織間高度融合，修補緊密牢靠，患者出現(xiàn)排斥現(xiàn)象較低，且術(shù)后疼痛較低，大部分患者術(shù)后無需給予鎮(zhèn)痛藥治療，患者接受程度較高。傳統(tǒng)疝修補術(shù)不能很好地掌握患者整體狀況，在手術(shù)過程中容易產(chǎn)生較大的創(chuàng)面，出血量較大，術(shù)后恢復慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者治療及預后影響較大，開放無張力疝修補術(shù)能彌補傳統(tǒng)疝修補術(shù)的不足，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)時間短，術(shù)后恢復較快[4，5]。疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)在患者疝環(huán)缺損處置入傘狀填充網(wǎng)塞，縫合固定網(wǎng)塞和補片時會對損傷腹股溝區(qū)的神經(jīng)和組織產(chǎn)生一定的影響，植入的填補物較多，對周圍組織的刺激較大， 患者術(shù)后疼痛比腹膜前鋪網(wǎng)法大，但兩組術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率較低，安全性好[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展應用，腹腔鏡疝修補術(shù)的臨床療效較開放無張力疝修補術(shù)更為顯著。與開放無張力疝修補術(shù)相比，腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)創(chuàng)口較小、術(shù)后疼痛較輕、且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者康復速度快[7]。

2.2腹腔鏡疝修補術(shù)

腹腔鏡疝修補術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，在腹腔鏡下能更清晰地觀察疝囊及其他腹腔病變情況，避免對其他臟器造成損傷，術(shù)中在腹腔鏡下視野下能清晰解剖并封閉恥骨肌孔，提高補片的操作準確度顯著，且無需手術(shù)開腹，避免引起腹腔內(nèi)組織粘連或損傷[8]。腹腔鏡疝修補術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口小、不會對患者的腹部外觀造成影響，術(shù)后疼痛時間短、傷口愈合快，能有效縮短住院時間[9]。手術(shù)過程中，醫(yī)生將囊壁與補片自然貼合，減少血腫的發(fā)生，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。TEP不經(jīng)腹腔直接進入腹膜前間隙，完全在腹腔外完成手術(shù)操作，減少對腹腔其他正常解剖結(jié)構(gòu)的影響;TAPP經(jīng)腹腔進入腹膜前間隙，通過腹腔鏡檢查使解剖結(jié)構(gòu)直觀易辨，操作空間大，更易于確定對側(cè)疝的存在和類型，但TAPP的入腹操作會增加內(nèi)臟損傷的風險[11]，手術(shù)費用顯著高于TEP[12]。與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，腹腔鏡疝修補術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，患者手術(shù)切口小、切口美觀、且術(shù)后疼痛時間短、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果顯著[13，14，15]。與開放無張力疝修補術(shù)比較，接受腹腔鏡疝修補術(shù)的患者傷口疼痛度較低、傷口愈合速度較快、住院時間短，且術(shù)后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著[16，17，18]。但腹腔鏡疝修補術(shù)對手術(shù)操作要求較高，在一定程度上延長了手術(shù)時間，增加治療費用[19，20]。腹腔鏡疝修補術(shù)中使用的一次性醫(yī)療器械、手術(shù)器械折舊等成本較高，也會增加患者的治療費用。

3 補片的應用

無張力疝修補術(shù)的補片材料是聚丙烯材料，補片為圓錐形網(wǎng)塞，內(nèi)層有8個花瓣，外層帶凹槽，使補片置入疝環(huán)后呈開放狀態(tài)，能更好地適應不同大小的疝環(huán)缺損。補片的特點：①補片本身為聚丙烯材料，其化學性質(zhì)穩(wěn)定、組織兼容性好、張力強度大、補片的設計符合腹股溝解剖原理，形狀為圓錐形網(wǎng)塞，能適應不同大小和形狀的疝環(huán)缺損，不會對周圍正常解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生張力影響，降低患者術(shù)后疼痛感[21];②補片的柔軟性好，與機體無排斥反應，抗菌性高，患者感染的發(fā)生率較低[22];③補片的網(wǎng)塞設計，在增強腹股溝管后壁的同時，能有效避免壓力在疝環(huán)薄弱或缺損部位集中，分散腹腔中的應力，且補片具有一定的抗原性，能刺激局部纖維組織增生，促進組織細胞在補片網(wǎng)孔上生長的再次加固，形成堅固的保護屏障，降低腹股溝疝的復發(fā)[23]。

4 小結(jié)

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，多發(fā)于中老年患者，且男性高于女性，患者常出現(xiàn)嚴重的腹部墜痛感，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[24]。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和進步，無張力疝修補術(shù)因其手術(shù)設計更科學、合理，且符合腹股溝解剖原理，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快等特點，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)疝修補術(shù)成為腹股溝疝的首選治療方式[25]。開放無張力疝修補術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率較低等特點，用于治療巨大陰囊疝、滑疝以及嵌頓疝，均具有較好的療效[26]。腹腔鏡疝修補術(shù)則具有手術(shù)切口小、切口美觀、術(shù)后疼痛時間短、恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被被醫(yī)師與患者接受。但同時二者各有其優(yōu)缺點，醫(yī)師應根據(jù)患者自身及醫(yī)院情況選擇合理手術(shù)方式。

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