經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在鈣化型腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用*

李成勇 劉 楊 晏榮保 趙 鵬 祁 全

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨二科，黑龍江 150000）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)經(jīng)嚴格保守治療無效后，手術(shù)是最有效的治療方法，通過切除突出髓核、減壓神經(jīng)達到治療目的[1]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因創(chuàng)傷小、康復(fù)快及并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點，獲得了廣泛的應(yīng)用[2,3]。近年來隨著LDH發(fā)病率的增高，鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation, CLDH) 也隨之增加并傾向于青年病人[4]。因PELD治療CLDH操作存在一定局限性，鈣化組織切除困難導(dǎo)致減壓不徹底、療效差等問題，很多骨科醫(yī)師認為CLDH是PELD的禁忌癥，常采用開放手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，通過適當?shù)氖中g(shù)技巧可實現(xiàn)鈣化組織大部分或完全切除，椎管減壓徹底，療效良好，可避免開放手術(shù)治療CLDH創(chuàng)傷大、康復(fù)慢等缺點。

方 法

1.一般資料

2016年6月至12月，收集我院47例經(jīng)過保守治療無效的CLDH病人，平均年齡31±8.13歲（18～47歲），男21例，女26例，術(shù)前主要表現(xiàn)為腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛（伴或不伴下肢麻木）。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫會批準，病人簽署知情同意書。

納入標準：影像學(xué)證實突出間盤節(jié)段和臨床表現(xiàn)相一致，癥狀由突出間盤鈣化組織壓迫引起；MRI顯示神經(jīng)受壓（見圖1A）；CT顯示突出間盤鈣化（見圖1B）；癥狀影響病人正常生活及工作。

排除標準：髂脊過高不宜采用椎間孔入路；嚴重腰椎管狹窄；馬尾綜合征、腰椎滑脫；嚴重脊柱畸形；凝血功能障礙；心、肺、肝、腎等嚴重疾病不能耐受手術(shù)；不能清晰表達思維、溝通不暢。

2.手術(shù)方法

所有病人均取俯臥位、椎間孔入路手術(shù)（包括L5-S1節(jié)段）。標記皮膚穿刺點，消毒、局麻、穿刺，C形臂X線機透視定位目標椎間孔。切開皮膚、置入導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲逐級置入擴張?zhí)坠芎笾萌牍ぷ魈淄布凹怪鶅?nèi)鏡。鏡下髓核鉗清除椎間孔內(nèi)軟組織及止血，探查突出間盤并確定與神經(jīng)根和硬脊膜的位置關(guān)系。如椎間孔狹窄或因關(guān)節(jié)突阻擋操作時，環(huán)鉆作椎間孔成形術(shù)擴大空間。如鈣化組織較小，則按軟性間盤摘除即可。術(shù)中鈣化組織常較大，髓核鉗往往不能順利取出鈣化組織，可逐漸分離、摘除主要鈣化部分周圍組織，顯露鈣化組織后轉(zhuǎn)動工作套筒通過套筒前端斜面 “旋轉(zhuǎn)切割” （見圖1C），分離、松動鈣化組織（注意輕柔操作，可減少病人痛苦及并發(fā)癥），利用髓核鉗整塊取出（見圖1E），必要時配合鏡下環(huán)鉆對鈣化組織進行“研磨”（見圖1D），將鈣化組織分割成小碎片逐一取出。

部分病人伴有椎體后緣離斷癥，因受椎體后緣阻礙旋轉(zhuǎn)工作套筒往往無法 “切割”下離斷骨塊，可通過鏡下剪刀剪斷與離斷骨塊相連的韌帶后取出離斷骨塊。部分病人突出間盤鈣化較大且寬，附著堅韌，在主要突出部分摘除后遠側(cè)基底部的鈣化不易切除，此時突出至壓物摘除后如減壓良好，病人癥狀獲得明顯緩解時可不必追求切除全部鈣化。有粘連時用鏡下神經(jīng)“剝離器”循手術(shù)進程逐漸分離粘連，避免粘連導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂等。徹底摘除突出組織后，可適當摘除部分盤內(nèi)松動組織，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均給予射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)后，拔出器械，縫合切口。術(shù)后鈣化組織全部切除記為A組，大部分切除有少許殘留記為B組?？诅R及器械為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)（型號：zkj-1）。為研究鈣化組織切除完整性對手術(shù)療效的影響，如果術(shù)中鈣化組織全部切除的病人為A組，術(shù)中鈣化組織大部分切除、有少許殘留的病人為B組。

3.療效分析

分別于術(shù)前和術(shù)后3月、1年及2年時隨訪，用視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS) 評價腰、腿痛緩解情況，Oswestry殘疾指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 評價腰椎功能改善情況，改進后MacNab標準評估優(yōu)良率，優(yōu)：代表癥狀完全消失，恢復(fù)以前工作及生活；良：代表殘留輕微癥狀，活動輕微受限，不影響工作及生活；中：代表癥狀緩解，活動受限，影響正常工作及生活；差：代表治療前后無差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差(D)表示，組內(nèi)對比采用重復(fù)測量方差分析，組間對比采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人手術(shù)順利，沒有出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、血腫和感染等并發(fā)癥。復(fù)查CT顯示突出間盤及主要鈣化至壓部分均切除，減壓良好（見圖1F），A組共27例鈣化組織全部切除，B組20例鈣化組織大部分切除、少許殘留，平均年齡分別為31.0±9.1歲（18～47歲）、32.3±7.9歲（19～43歲）。兩組各自腰痛VAS、腿痛VAS及ODI評分術(shù)后各次隨訪時與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，見表1），兩組間術(shù)前與術(shù)后各次隨訪相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。隨訪期內(nèi)兩組均無復(fù)發(fā)。按改進后MacNab標準，末次隨訪A組優(yōu)22例、良4例、中1例、差0例，優(yōu)良率為96.30%；B組優(yōu)17例、良2例、中1例、差0例，優(yōu)良率為95.00%，兩組間優(yōu)良率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

討 論

近年CLDH發(fā)病率逐年增高，發(fā)病率在4.7%～15.95[5,6]。與單純LDH相比，CLDH常有硬膜囊、神經(jīng)根粘連，鈣化間盤硬度高、取出困難，手術(shù)易傷及后方結(jié)構(gòu)導(dǎo)致并發(fā)癥[7,8]。CLDH曾被認為是PELD禁忌癥，現(xiàn)已有報道證實PELD完全能處理CLDH[9,10]，但沒有操作技巧的報道。PELD經(jīng)過近些年快速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)癥均取得了突破，和開放手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢：①術(shù)中通過套筒的旋轉(zhuǎn)，可以將硬膜囊推向背側(cè)，減少損傷機會，沒有對硬膜囊的過度牽拉；②局麻手術(shù)全程病人自身感覺對神經(jīng)的有效“監(jiān)測”，可避免牽拉損傷神經(jīng)；③直視下徹底減壓、療效好，創(chuàng)傷小、康復(fù)快，病人滿意度高。PELD完整切除鈣化間盤相對較難，需多種專業(yè)器械配合，對術(shù)者操作技巧和經(jīng)驗要求都較高[11]。

CLDH鈣化間盤常與硬脊膜、神經(jīng)根等粘連，缺少專用手術(shù)器械。開放手術(shù)受出血干擾也存在撕破硬脊膜的風(fēng)險。PELD通過鏡下神經(jīng)“剝離器”分離粘連，且沒有出血干擾、視野清晰及操作更柔和。在鏡下環(huán)鉆、髓核鉗等專業(yè)器械的配合下，通過旋轉(zhuǎn)工作套筒，套筒前端的斜面在鈣化組織周圍“旋轉(zhuǎn)切割”，或鏡下環(huán)鉆對鈣化組織進行“研磨切割”，均能松動、碎解鈣化組織，再用髓核鉗取出鈣化組織。該方法為鈍性切割，且套筒或環(huán)鉆“切割”時擺動幅度小，神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥機會更小。CLDH病人相對年輕，發(fā)病多與外傷有關(guān)，可伴有椎體后緣離斷癥，摘除突出間盤后鏡下剪刀剪斷椎體后緣與離斷骨塊相連的韌帶即可摘除骨塊，避免強行取出骨塊造成相連韌帶撕裂，甚至器械斷裂掉入椎管造成醫(yī)源性損傷。巧妙的操作技巧及合理的使用器械，鈣化間盤及椎體后緣離斷骨塊均可切除。

圖1 (A)術(shù)前MRI顯示神經(jīng)受壓；(B)術(shù)前CT示鈣化間盤壓迫神經(jīng)；(C)工作套筒前端斜面“切割”鈣化組織（箭頭所示）；(D)鏡下環(huán)鉆“切割”鈣化組織（箭頭所示）；(E)術(shù)中取出的髓核組織、鈣化組織（箭頭所示）；(F)術(shù)后復(fù)查CT示鈣化組織全部取出，神經(jīng)根減壓良好

表1 術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS及ODI比較(D)

表1 術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS及ODI比較(D)

*P < 0.05，A組術(shù)后與術(shù)前比較；#P < 0.05，B組術(shù)后與術(shù)前比較

腰疼VAS 腿疼VAS ODI (%)A組 B組 A組 B組 A組 B組術(shù)前 7.3±1.5 7.2±1.1 8.1±1.1 7.9±1.2 86.6±4.8 85.5±3.9術(shù)后 3 月 2.0±0.7* 1.8±0.7# 1.8±0.6* 2.1±0.6# 15.2±3.4* 14.7±3.3#術(shù)后 1 年 1.5±0.7* 1.6±0.7# 1.5±0.6* 1.8±0.5# 12.2±2.5* 11.5±3.5#術(shù)后 2 年 1.3±0.6* 1.2±0.7# 1.3±0.7* 1.6±0.4# 10.0±1.8* 9.5±3.0#項目

有學(xué)者擔心PELD不能完全切除鈣化間盤，殘留鈣化組織會影響療效。據(jù)經(jīng)驗大部分病例不需將鈣化完全切除，切除壓迫神經(jīng)的主要部分即可達到良好的療效。B組療效與A組相似，推測與殘留鈣化組織小不構(gòu)成神經(jīng)壓迫，且鈣化組織與纖維環(huán)相連緊密不易脫落有關(guān)。CLDH手術(shù)目的不應(yīng)以影像學(xué)上鈣化間盤完全切除為標準，而以達到神經(jīng)根減壓為目的[12,13]。切除突出的椎間盤組織后，手術(shù)的成功不和摘除間盤量成比例，影像學(xué)的成功和進一步增加間盤摘除量有關(guān)[1]，也支持這一觀點。故術(shù)中因操作受限而導(dǎo)致少許鈣化殘留并不影響術(shù)后療效，不必刻意去追求鈣化組織的完全切除。

PELD復(fù)發(fā)率為2.4%～9.6%不等[14,15]，該研究隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)，可能與以下因素有關(guān)：PELD創(chuàng)傷小，幾乎不破壞腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)缺口小，能最大限度維持纖維環(huán)的完整性，對脊柱局部結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后纖維環(huán)修復(fù)快，同時CLDH平均年齡較低，腰椎儲備功能良好，術(shù)后康復(fù)速度快，故其復(fù)發(fā)率低且療效好。平均11.2±0.8年的隨訪報道認為，PELD術(shù)后長期效果令人滿意與椎間隙高度保留較開放手術(shù)更好有關(guān)[15]。

PELD治療CLDH，在多種專業(yè)器械的相互配合下可徹底減壓神經(jīng)，達到良好的療效，可作為CLDH手術(shù)治療的優(yōu)先選擇，但要求術(shù)者具有一定的經(jīng)驗，初學(xué)者應(yīng)做好處理預(yù)案，在保證手術(shù)的療效和安全下開展。