趙倩南 馬宏麗 黃 微 李紅政

自殺是一個非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，在軍人群體中也是如此。據(jù)美軍統(tǒng)計，自2012年以來，自殺一直是美軍非戰(zhàn)斗減員的主要原因[1]，且在2013～2018年間，其現(xiàn)役人員的自殺率從18.5/100 000增加到24.8/100 000[2]。我國軍人大多為青年男性，是人口統(tǒng)計學(xué)年齡分組中自殺風(fēng)險最高的人群[3]。軍人自殺不僅給家庭社會造成負(fù)擔(dān)，也會嚴(yán)重影響部隊安全穩(wěn)定和戰(zhàn)士士氣。鑒于此，對軍人自殺的影響因素進(jìn)行綜述，旨在為制定相關(guān)預(yù)防措施提供參考。

雖然自殺定義沒有明確統(tǒng)一，但大多都包含以下三個方面[4]：(1)自己造成的；(2)故意的；(3)行為具有致命性。本文對軍人自殺的定義引自Marusic A[5]：自殺是指自殺者故意實施的具有致命性結(jié)果的行為。其從意念、行為和結(jié)果三方面將自殺分為自殺意念、自殺未遂、自殺完成3種形式：意念是指有想死的念頭和用行動結(jié)束自己生命的決心；行為指可以導(dǎo)致死亡的行為；結(jié)果可以是死亡(自殺完成)，也可以是受傷或安然無恙(自殺未遂)。

目前自殺相關(guān)理論模型主要有人際理論模型、自殺行為的認(rèn)知模型、自殺差異激活理論和自殺圖式評估模型[4]，側(cè)重從心理學(xué)的角度探究自殺形成的機(jī)制。其中，自殺人際理論模型是適用現(xiàn)役軍人和退伍軍人的一個重要模型[6]。該理論認(rèn)為，被挫敗的歸屬感和感知到的負(fù)擔(dān)使個體產(chǎn)生自殺欲望，個體僅具有自殺的渴望并不會自殺，只有同時具備自殺的渴望及自殺能力才會實施自殺[6]。

1 軍人自殺現(xiàn)狀

由于社會文化背景的差異性，不同國家軍人的自殺情況會有所不同，且因自殺研究方法、自殺的理解及死亡登記制度等因素影響，各國軍人自殺情況很難進(jìn)行比較[3]。美國陸軍的一項大型調(diào)查顯示，軍人自殺意念、自殺計劃和自殺未遂的終身發(fā)生率分別為13.9%、5.3%和2.4%，且軍人自殺未遂的致死率高于普通人群[7]。其陸軍的整體自殺率從2004年的9.6/100 000升至2008年的19.6/100 000，2012年達(dá)到峰值29.2/100 000，是2004年的三倍多[6]。此外，近幾年美國現(xiàn)役軍人自殺死亡人數(shù)也在逐年升高，2016年285人、2017年325人、2018年541人[2]。加拿大軍隊自殺行為的發(fā)生率也有增加趨勢，2002～2012年期間，軍人自殺意念和自殺計劃的發(fā)生率均高于平民，且男性軍人自殺未遂的終身患病率顯著增加[8]。印度在2009～2013年間共有597名軍人死于自殺，其中2010年自殺死亡人數(shù)達(dá)116名，是5年中自殺死亡人數(shù)最多的年份[9]。韓國2011年軍人自殺人數(shù)達(dá)97人，且2018年第一季度自殺人數(shù)達(dá)15人，是2017年同期的3倍[10]。

國內(nèi)關(guān)于軍人自殺意念的研究較多，主要涉及軍人自殺意念的影響因素、風(fēng)險評估及量表修訂等方面。王進(jìn)等[11]2015年對2 071名軍人的研究顯示，軍人自殺意念的報告率為18.4%。精神疾病是導(dǎo)致軍人自殺最常見的因素[12]，而軍人精神疾病的總患病率達(dá)25.59‰[13]。

2 軍人自殺的影響因素

由于軍隊的特殊性，軍人自殺的影響因素十分復(fù)雜，涉及到軍人個體層面與外部環(huán)境層面的多個方面。

2.1 軍人自殺的個人因素

2.1.1 人口學(xué)因素 國內(nèi)外研究中發(fā)現(xiàn)與軍人自殺相關(guān)的人口學(xué)因素有性別、年齡、受教育程度、婚戀狀況、軍銜等級、服役年限、軍兵種等。在軍人性別和年齡方面，研究顯示自殺死亡在男性更常見，而自殺未遂在女性更常見，且自殺發(fā)生年齡在17～21歲最多[7，14]；在文化程度上，低文化水平的軍人較高文化水平者更容易發(fā)生自殺意念或自殺未遂[11，14]；婚戀方面，自殺者大多為未婚[11，14]，而Nock MK等[7]研究顯示未婚士兵的自殺未遂率較低，這可能與婚姻壓力源存在差異有關(guān)；在軍種、兵種方面,海軍陸戰(zhàn)隊和陸軍軍人自殺率高于空軍和海軍[14]，戰(zhàn)斗武器士兵比步兵和戰(zhàn)斗工程師自殺率高[15]，且特種作戰(zhàn)士兵自殺未遂的幾率較低[7]，可能與特種兵有較高的應(yīng)變能力有關(guān)；在軍銜、服役年限方面，士兵的自殺未遂率是軍官的13.5倍[16]。與服役4年或以上的官兵相比，服役年限少于4年的人自殺率更高[14]?？梢娷娿暭墑e越低的、服役年限短的軍人其自殺風(fēng)險比較高。雖然人口學(xué)因素大多不可改變，但其有助于解釋其他自殺危險因素的變化特征，因此在實施和評估預(yù)防工作時，應(yīng)考慮人口學(xué)因素。

2.1.2 疾病因素

2.1.2.1 軀體疾病 研究表明，增加軍人自殺風(fēng)險的軀體疾病主要有外傷性顱腦損傷(TBI)、慢性疾病及慢性疼痛、睡眠問題[17]。一項關(guān)于退伍軍人的研究發(fā)現(xiàn)，TBI組的自殺風(fēng)險比無TBI組的自殺風(fēng)險高2.19倍，并且中重度TBI的退伍軍人比輕度TBI組自殺風(fēng)險更高。此外，隨著病情發(fā)展，中重度TBI個體更多患有癡呆、神經(jīng)病變、慢性疼痛[18]?？梢?，特定于戰(zhàn)斗的TBI及其引發(fā)的其他軀體疾病使軍人面臨更高的自殺風(fēng)險。關(guān)于新兵的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠中斷和噩夢是新兵發(fā)生自殺行為的危險因素，且在控制焦慮和抑郁后，睡眠問題仍能預(yù)測自殺意念和自殺未遂[19]，說明睡眠問題可能是自殺的前兆。軀體損傷是部隊存在的主要健康問題，軍人參加戰(zhàn)爭、進(jìn)行重大救援活動、暴露于高負(fù)荷軍事訓(xùn)練等情況下很容易受到軀體傷害。一項關(guān)于軍人傷害的報告指出，訓(xùn)練、運動、跌落和交通事故4種損傷帶來的傷害是軍人患病和死亡率較高的主要原因[20]。

2.1.2.2 精神疾病 精神疾病是軍人自殺的最強(qiáng)預(yù)測因素?；加芯穹至寻Y、重度抑郁癥、人格障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等精神疾病的軍人都有較強(qiáng)的自殺傾向[12]，且精神疾病共病的數(shù)量越多,自殺風(fēng)險越高[4]。陸軍士兵自殺率的上升與此群體中精神障礙患病率的上升是平行的[17]，說明軍人自殺行為可能隨著精神疾病患病率增加而增加。此外，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[16]，79.3%的自殺士兵有精神障礙，患精神疾病的前30天是自殺發(fā)生的主要危險期；入伍后自殺未遂的士兵中約有1/3與入伍前精神疾病有關(guān)[7]，這提示入伍前精神疾病可能是早期篩查和干預(yù)的目標(biāo)。

2.1.3 既往自殺行為或自殺家族史 自殺行為史是未來發(fā)生自殺行為最重要的危險因素。自殺未遂的次數(shù)與后續(xù)自殺行為之間存在相關(guān)性，并且有過自殺未遂的個體最終死于自殺的風(fēng)險約是無自殺行為史的40倍[21]。Bryan CJ等[22]指出非自殺性自傷行為史(NSSI)比自殺未遂史更能預(yù)測未來自殺行為。有NSSI行為史的士兵自殺未遂的發(fā)生率是有自殺未遂史士兵的2倍以上，且NSSI發(fā)生次數(shù)與未來自殺未遂風(fēng)險增加存在相關(guān)性，而自殺未遂的次數(shù)無此相關(guān)[22]。有研究認(rèn)為這可能與NSSI會增加個體自殺獲得能力有關(guān)，執(zhí)行自殺行為能力的提高使其更易采取自殺嘗試甚至自殺死亡[23]。同時，自殺家族史是軍人自殺意念最強(qiáng)的危險因素[12]，有自殺家族史的個體自殺行為風(fēng)險也會相應(yīng)增加。

2.1.4 心理因素

2.1.4.1 人格因素 與自殺相關(guān)的人格特質(zhì)主要有精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)、外傾性、沖動性、攻擊性等，以沖動/攻擊特質(zhì)較為突出[3，12]。研究發(fā)現(xiàn)，高精神質(zhì)、高神經(jīng)質(zhì)、攻擊性是軍人自殺意念的危險因素，外傾性是其保護(hù)因素，而沖動性與軍人自殺意念關(guān)系不大[3]，可能與軍人的職業(yè)特殊性有關(guān)。軍事訓(xùn)練使軍人逐漸形成堅忍克己及高自制力等人格特點[24]，個體可能為了避免責(zé)罰，壓抑了外顯的沖動性，但被壓抑的沖動性有可能轉(zhuǎn)化為敵意或指向自我的攻擊，甚至?xí)劝l(fā)自殺想法或?qū)е伦詺⑿袨榈陌l(fā)生。

2.1.4.2 認(rèn)知因素 個體認(rèn)知領(lǐng)域的功能失調(diào)也與自殺行為密切相關(guān)。自殺相關(guān)的失調(diào)認(rèn)知主要包括不良的認(rèn)知圖式和偏差的認(rèn)知加工方式兩方面。絕望是指個體對獲得某種目標(biāo)期望值降低，并對目標(biāo)完全失去了信心，是一種消極的認(rèn)知圖式。絕望與軍人自殺意念呈正相關(guān)，且絕望導(dǎo)致的自殺與抑郁無關(guān)[4，25]，則絕望可能是自殺的獨立風(fēng)險因素，其程度越高，軍人產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險就越高。此外，認(rèn)知僵化、問題解決不足、過度自傳記憶等偏差的認(rèn)知加工也是發(fā)生自殺行為的危險因素[4]。決策、解決問題能力、詞語流暢性和記憶力等認(rèn)知領(lǐng)域功能的下降是預(yù)測士兵自殺意念和自殺嘗試的重要指標(biāo)[26]。

2.1.4.3 情緒因素 個體焦慮、抑郁及心理痛苦等情緒狀態(tài)與自殺行為密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是軍人自殺意念的危險因素，伴有焦慮、抑郁的軍人自殺意念發(fā)生率較高[13]；心理痛苦是由心理需要未得到充分滿足而引起的敵意、憤怒、被羞辱及內(nèi)疚等精神痛苦的狀態(tài)。心理痛苦是導(dǎo)致自殺的直接因素,并在絕望、抑郁與自殺之間起中介作用[2]。新兵應(yīng)對新環(huán)境壓力及老兵面臨退伍，難免會產(chǎn)生焦慮抑郁甚至痛苦情緒，增加產(chǎn)生消極想法及行為的風(fēng)險。

2.1.4.4 應(yīng)對與心理防御機(jī)制 不成熟的應(yīng)對方式和心理防御機(jī)制均是自殺的預(yù)測指標(biāo)。自殺未遂者較正常人更多采取潛意識顯現(xiàn)、被動攻擊、幻想、投射等不成熟防御機(jī)制以及消極、逃避等不成熟應(yīng)對方式[27]。新兵應(yīng)對方式、心理防御機(jī)制在其人格特質(zhì)和自殺意念之間起直接或間接作用[28]。消極的不成熟應(yīng)對方式對新兵自殺意念有較大的正向預(yù)測作用[29]。過多的使用不成熟的心理防御機(jī)制也是海島士兵自殺意念的危險因素[30]。

2.2 軍人自殺的環(huán)境因素

2.2.1 壓力性生活事件 壓力性生活事件常常被認(rèn)為是發(fā)生自殺行為的“扳機(jī)點”，且壓力性生活事件數(shù)量對自殺行為具有累積性作用[17]。壓力性生活事件可分為近端事件和遠(yuǎn)端事件。對于軍人而言，近端事件主要有部署調(diào)動、近期被降職、受到他人侮辱、人際沖突、關(guān)系密切的人亡故、失戀等，遠(yuǎn)端事件主要有童年時期的逆境(如童年期的性或軀體虐待)、家庭關(guān)系不和諧或家庭內(nèi)暴力行為、長期分居、戰(zhàn)爭暴露的經(jīng)歷[17]。親密伴侶問題(63.0%)和軍事相關(guān)壓力(46.7%)是美國軍人自殺死亡前最常見的壓力性事件[31]。郭久亮[3]研究也證實了婚戀家庭、團(tuán)體人際沖突、軍事相關(guān)壓力事件是軍人自殺意念的危險因素。

2.2.2 社會支持 良好的社會支持不僅是軍隊和諧穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，也是軍人應(yīng)對壓力性事件沖擊的有效緩沖劑；而不良的社會支持往往會使個體出現(xiàn)消極情緒及自殺意念。一項研究[32]顯示，退伍軍人感知的社會支持水平與憤怒和自殺意念均呈負(fù)相關(guān)，憤怒與自殺意念呈正相關(guān)。說明社會支持水平越高，自殺意念風(fēng)險越低，且社會支持可通過調(diào)節(jié)個體情緒進(jìn)而降低自殺風(fēng)險。張宇等[33]對我國軍人群體社會支持近20年的元分析表明，我國軍人的社會支持總體水平較低。美國軍隊針對這一問題的預(yù)防措施是提高軍事環(huán)境凝聚力[34]，由于軍人職業(yè)的特殊性，軍營往往是官兵更直接的社會支持環(huán)境，部隊凝聚力為有自殺風(fēng)險的官兵提供了更高的社會融合和歸屬感。

2.2.3 部隊組織管理 單位內(nèi)發(fā)生自殺事件、官兵尋求治療及準(zhǔn)確報告自殺意念存在障礙、易獲得致命手段等都是軍人發(fā)生自殺的促發(fā)因素。在單位內(nèi)發(fā)生自殺事件方面，研究表明士兵自殺未遂的風(fēng)險隨過去1年單位內(nèi)自殺未遂次數(shù)的增加而增加，且部隊自殺事件的暴露能夠預(yù)測個體隨后的自殺意念和自殺行為[35]。提示有自殺未遂史的軍事單位與隨后單位人員的自殺風(fēng)險密切相關(guān)。在官兵尋求治療方面，有效治療精神疾病能夠有效減少自殺的發(fā)生[8]，而士兵在開始和維持治療過程中存在各種障礙(如拒絕就診、治療效果不好、治療條件有限等)[6，15]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)自殺官兵中有一半未經(jīng)治療或進(jìn)行非系統(tǒng)治療，且患有精神疾病的士兵中只有21.3%報告當(dāng)前正在接受治療[15，33]。在官兵報告自殺意念方面，發(fā)現(xiàn)超過一半的自殺死亡個體在最近一次篩查中否認(rèn)其自殺意念或行為的動機(jī)。軍人自殺意念報告率顯著降低主要與篩查方法側(cè)重以自我報告的形式有關(guān)[33]。此外，軍人可以獲得和使用槍支也會增加軍人的自殺風(fēng)險。據(jù)報告，美國軍人自殺事件中超過60%的軍人使用槍支實施自殺[36]。因槍支自殺的男、女性退伍軍人分別占其總自殺死亡的68%和41%[18]，較高的自殺率突出了軍隊控制自殺手段(尤其槍支的管理)的重要性。

3 小結(jié)

綜上所述，軍人自殺事件的發(fā)生涉及個體和軍事社會環(huán)境的多個層次、多個方面。對軍人自殺影響因素的研究，可以為軍人自殺提供針對性的預(yù)防及應(yīng)對方案。自殺是可以預(yù)防的，且美國空軍的一項自殺預(yù)防計劃(AF-SPP)，自實施以來，自殺率每年均呈大幅下降趨勢[17]。近年來，對軍人自殺事件的關(guān)注和資源越來越多，未來在理解和預(yù)防自殺方面將會有更大進(jìn)展。多角度重視軍人個體風(fēng)險及部隊社會環(huán)境至關(guān)重要，軍人自殺的影響因素有待更全面探索。