★ 馮曄 任健*

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 濟南 250355）

中風是目前中國人主要的死因［1］，而吞咽障礙是中風患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為22%～65%［2］，由于患者食物攝入不暢，故易導致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、心情壓抑，嚴重影響疾病預后及患者的生存質量，甚至可能因呼吸道阻塞發(fā)生窒息而危及生命。探索最安全有效的治療方法對中風后吞咽障礙患者刻不容緩?，F(xiàn)代醫(yī)學治療該病的療效欠佳，僅僅是進行吞咽康復訓練和西醫(yī)常規(guī)對癥治療，如抗凝、抗感染、降壓、降糖、降脂、維持水電解質平衡等，嚴重者采用留置胃管鼻飼飲食，故如今運用祖國醫(yī)學提高中風后吞咽障礙治療的有效率、降低患者死亡率，探討一些安全、有效、低廉、易操作和易推廣的治療方法便顯得尤為重要。近年來，針藥結合治療腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙不斷創(chuàng)新和完善。筆者就近幾年針藥結合療法為主治療該病的進展做文獻綜述。

1 毫針結合內服中藥

1.1 內服中藥的辨證論治 中醫(yī)認為腦卒中后吞咽障礙的病機為本虛標實，正虛為本，風、火、痰、氣、瘀交結，阻滯經(jīng)絡，使氣血不暢、經(jīng)氣不通、咽關閉塞、食道阻滯。

1.1.1 氣虛血瘀證 唐軍等［3］將90 例本病氣虛血瘀證患者隨機分成三組，治療組采用舌針為主：心穴、脾穴、腎穴、聚泉、金津、玉液、廉泉，并內服自擬中風復元方：黃芪30g、當歸、白術、狗脊各15g，川芎、水蛭、三七、地龍、桃仁、紅花各10g。另外兩組分別單純采用針刺或中藥。結果治療組總有效率達到93.33%，對照組總有效率分別為83.33%和76.66%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.1.2 風痰阻絡證 李潔等［4］治療本病風痰阻絡證患者時針刺取穴：廉泉、外金津玉液、風池、翳風、治嗆、吞咽、發(fā)音穴，并內服化痰通咽湯：陳皮、半夏、白術、膽南星、白僵蠶、天竺黃、郁金、遠志、川芎各10g，水蛭20g，并隨癥加減。對照組只采用針刺治療。結果治療組總有效率達到85.33%，對照組總有效率66.67%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.1.3 腎陰陽兩虛證 程河［5］治療本病腎陰陽兩虛證患者時舌項針取穴：頸夾脊、風池、聚泉、海泉、金津、玉液、啞門、廉泉，結合地黃飲子，對照組只采用舌項針治療。結果治療組比對照組療效更好。

1.1.4 分型治療 張松［6］根據(jù)本病患者癥狀及體征辨證論治，肝風內動、肝陽上亢型患者服用鎮(zhèn)肝熄風湯加減，肝腎陰虧型患者服用地黃飲子加減，氣虛血瘀型患者服用補陽還五湯加減，穴位則選擇：廉泉、風池、翳風、太沖、太溪、合谷、外關、三陰交。結果總有效率達到97.5%。

1.2 針刺部位的選擇

1.2.1 舌針療法 伍小玲［7］治療本病患者時局部取穴舌三針，循經(jīng)取穴風池、豐隆、足三里，結合自擬吞咽方：半夏、竹茹、鉤藤、茯苓、枳殼各15g，丹參20g，陳皮8g，田七5g，僵蠶10g，全蝎6g，甘草6g，并隨證加減。對照組采用治療組同樣的西醫(yī)常規(guī)治療。結果治療組總有效率達到83.3%，對照組為63.4%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 口針療法 韓淑凱等［8］治療本病患者時局部取穴口針神經(jīng)區(qū)和頭部區(qū)，結合自擬加味止痙散：全蝎10g、僵蠶10g、桃仁10g、當歸10g、白芍10g，蜈蚣3 條，黃芪15g、生地黃15g，對照組服用腦復康。結果治療組總有效率達到89.33%，對照組為78.67%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.3 頸針療法 關爭艷［9］治療本病患者時治療組取穴頸四針：廉泉、人迎、水突、天突。配合補中益氣湯加減滌痰之藥。對照組取廉泉、旁廉泉、風池、翳風、完骨。結果治療組總有效率達到92%，對照組為74%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.4 眼針療法 銀薔薔等［10］治療本病患者時治療組眼部選取雙側脾區(qū)、心區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、肝區(qū)，中藥內服半夏白術天麻湯合解語丹加減，對照組予體針和上述中藥湯劑治療。結果治療組吞咽障礙改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.5 頭針療法 頭針治療該病，多與體針聯(lián)合使用。陳國旗等［11］治療本病患者時治療組在對照組基礎上選取頭穴透刺結合地黃飲子內服治療。取穴：廉泉、天突、頸夾脊穴、金津、玉液、雙側頂顳前斜線。結果治療組總有效率達到90%，對照組為66.7%，差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.6 體針療法 延亮［12］治療本病患者時采用針刺療法：主穴（廉泉、人中、人迎、天突、扶突），辨證循經(jīng)（風府、通里、太溪、百勞、列缺），氣虛血瘀證配足三里，痰熱腑實證配支溝，咳嗽咳痰則配豐隆。治療組和對照組均內服化瘀通氣湯：黃芪100g，生姜20g，肉桂7g，防風12g，雞血藤30g，牛水蛭、地龍、當歸、川芎、紅花、赤芍、桃仁各10g。結果治療組總有效率達到86.36%，對照組為52.27%，差異有統(tǒng)計學意義。

臨床上針藥結合多指毫針結合中藥湯劑內服，方劑多采用自擬經(jīng)驗方，多選用補虛類、活血化瘀類、平肝息風類、化痰止咳平喘類以及清熱類藥物。針刺部位以舌針、咽針、頸項針單獨使用或互相結合為主，并根據(jù)辨證選擇不同的體穴。主要選用任脈、足少陽膽經(jīng)、督脈、足陽明胃經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)上的腧穴。此外，一些經(jīng)外奇穴也被廣泛使用，如金津、玉液［13-14］、外金津、外玉液［15-16］、吞咽穴、治嗆穴、發(fā)音穴等［16-17］。

1.3 毫針結合中成藥 中成藥是將中藥材制成便于攜帶、服用、貯存、運輸?shù)膭┬?，使得其具有服用方便、用量少、副作用較小、便于管理、有科學的規(guī)范標準等優(yōu)點，也有無法隨癥加減用藥的缺點。

崔云波［18］治療本病患者時給予對照組常規(guī)藥物治療，即口服抗癱健腦膠囊（全蝎、蜈蚣、人工牛黃、天竺黃、忍冬藤、絞股藍、冰片、丹參、玄參）或腦細胞代謝藥靜脈滴注，治療組在對照組基礎上使用針灸治療，結果治療組療效優(yōu)良率達到88.41%，對照組為66.67%，差異有統(tǒng)計學意義。

2 穴位貼敷

穴位貼敷是將透皮給藥技術與經(jīng)絡穴位理論相結合的治療方法，其有著操作簡單、安全無創(chuàng)無痛、持續(xù)刺激等優(yōu)點，避免了藥物對消化道的刺激以及肝腎代謝，適用于無法正常服用內服藥的吞咽困難患者。穴位貼敷對于本病的治療多選擇病位局部取穴，如治嗆穴、人迎穴［19］、廉泉穴［20］。

馮衛(wèi)星等［21］治療本病患者時中藥敷臍組給予中藥化痰祛瘀方敷臍治療，給予針刺治療組咽三針為主治療，化痰祛瘀方：全瓜蔞、法半夏、苦杏仁、丹參、陳皮、白術、大黃、冰片，針藥結合組結合上述兩種治療方法，結果中藥敷臍組總有效率達到83.33%，針刺治療組為76.67%，針藥結合組總有效率達到93.33%，差異有統(tǒng)計學意義。

支建梅等［19］治療本病患者時舌針組取穴聚泉穴和海泉穴，穴位貼敷組利咽組方：生半夏20g，僵蠶20g，南星15g，石菖蒲20g，地龍10g，三棱10g，莪術10g，冰片1.5g，白芥子8g，敷于治嗆穴和人迎穴，針藥結合組聯(lián)合上述兩種治療方法，結果舌針組改善率達到71.43%、穴位貼敷組為69.05%，均低于針藥結合組90.48%，差異有統(tǒng)計學意義。

3 穴位注射

穴位注射為中醫(yī)“水針”， 是通過將藥物注入穴位， 使藥物直接作用于穴位， 藥物的持續(xù)刺激可提高治療效果，同時避免了藥物對胃腸道的副作用。穴位注射對于本病的治療多選擇病位局部取穴，如人迎穴［22-23］、風池穴［24］、廉泉穴［25-26］等。

徐炳國等［27］治療本病患者時給予對照組常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上使用風池穴注射丹香冠心注射液，其主要成分為丹參和降香，結果治療組總有效率明顯高于對照組（85.7%，57.1%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

4 中藥穴位離子導入

穴位離子導入是采用藥物穴位離子導入儀，通過直流電將藥物的離子導入人體穴位內，同穴位注射，藥物的持續(xù)刺激可提高治療效果，同時避免了藥物對胃腸道的副作用，是一種新興的針藥結合治療手段。

姚亮等［28］治療本病患者時對照組予以常規(guī)藥物干預，治療組在此基礎上予以針刺聯(lián)合自擬啟咽方穴位離子導入治療。針刺采用醒腦開竅針刺法，取穴：風池、內關、翳風、水溝、三陰交、完骨。啟咽方：熟地黃、當歸、川芎、丹參、郁金、柴胡各12g，石菖蒲15g，桔梗10g，白芍9g。將上述藥物制成藥墊并包裹電極，外加膠帶，貼于廉泉、風池、天突、翳風各穴處，接通離子治療儀。結果治療組總有效率明顯高于對照組（95.24%，76.19%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

5 其他

5.1 中藥藥棒 周義杰等［29］治療本病患者時針刺組給予舌三針和腦三針治療，并隨證加減，藥棒組給予通關散藥棒咽部刺激，藥物組成：白僵蠶、石菖蒲、膽南星各10g，麝香0.1g，冰片0.3g。治療組結合上述兩組干預措施，結果針刺組、藥棒組、治療組總有效率分別為53.33%，50.00%，79.31%，差異有統(tǒng)計學意義。

5.2 藥枕 陳利芳［30］治療本病患者時治療組予以項針結合中藥藥枕治療，對照組予以項針結合安慰枕。藥枕內包含當歸、川芎、石菖蒲、遠志、丁香、木香、桃仁、紅花、乳香、沒藥、地龍等藥物，結果治療組總有效率達到90.0%，對照組為76.7%，差異有統(tǒng)計學意義。

5.3 中藥點舌 黃敏［31］治療本病患者時治療組給予針刺療法結合點舌療法，針刺取穴：舌下穴（于舌系帶兩側舌下靜脈旁）、通里、廉泉。點舌療法藥用冰片20g，麝香1g，牛黃1g，膽南星10g，共研細末，蘸點于舌根，對照組靜脈滴注清開靈注射液混合生理鹽水。結果治療組總有效率達到97.3%，對照組為68.6%，差異有統(tǒng)計學意義。

5.4 氧驅霧化吸入、灌腸 張軍等［32］治療本病患者時對照組予以常規(guī)藥物干預，治療組在此基礎上予以咽三針結合中藥化痰祛瘀方霧化吸入、保留灌腸治療，方藥組成：膽陳皮12g，茯苓10g，白術10g，全瓜蔞10g，郁金10g，南星10g，半夏10g，菖蒲10g，遠志10g，丹參10g，（川）貝母10g，海蛤殼10g，甘草6g，陽證采用方藥灌腸治療，陰證采用方藥霧化吸入治療。咽三針取穴：上廉泉、左右廉泉、金津、玉液、咽后壁、舌尖；印堂、太陽、百會、四神聰、合谷、太沖。結果治療組在改善吞咽障礙方面總有效率達到93.3%，對照組為83.3%，差異有統(tǒng)計學意義。

6 小結

腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙的中醫(yī)病機為本虛標實，正虛為本，風、火、痰、氣、瘀交結，阻滯經(jīng)絡，使氣血不暢、經(jīng)氣不通、咽關閉塞、食道阻滯。治則當補益正氣、理氣活血、化痰散結、息風通絡。針藥結合治療本病的治療特點：（1）同效相須。本病以針刺治療為主，中藥治療為輔，針刺舌咽部或頭項部穴位，如廉泉穴可改善受損的神經(jīng)反射弧，重建吞咽反射［33］，風府、人迎等穴可調節(jié)吞咽中樞對吞咽反射的控制［34］，“醒腦開竅”針法可改善病損部位腦組織的血氧供應，建立側枝循環(huán)，通利咽喉［35］，但短暫刺激無法維持療效，故輔以中藥的持續(xù)刺激，增強療效的可持續(xù)性。（2）異效互補。本病以肝腎虛衰，氣血衰少為本，經(jīng)絡不通為標，針刺療法可行氣活血、疏通經(jīng)絡，長于治標，中藥治療可臟腑辨證，再佐以血肉有情、益腎填精、祛瘀化痰之品，標本兼治，臟腑經(jīng)絡并治，相得益彰。（3）反效制約。本病本虛標實，若單用針刺或中藥，難免在補虛和祛邪兩方面相互牽制，無法發(fā)揮最大的療效，針藥結合便能很好的解決這一問題。

綜上所述，中醫(yī)針藥結合治療腦卒中后假性球麻痹所致的吞咽障礙雖具有以上特點，這其中也存在不少問題亟待解決：（1）國內各個臨床研究，良莠不齊，尚缺少規(guī)范的大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗來驗證臨床療效。（2）由于中醫(yī)針刺的特殊性，臨床試驗無法客觀定量，從而增加了試驗結果的不科學性。未來可加強中醫(yī)針刺的客觀化研究。（3）缺乏中醫(yī)分型論治的臨床試驗。（4）針藥聯(lián)合作用的作用機理尚不明確，今后應多從神經(jīng)病理、神經(jīng)解剖學等方面使研究向縱深發(fā)展。（5）目前大多數(shù)針藥結合僅僅是針藥的簡單疊加，存在針藥功效的重復使用以及對針藥各自作用定位不明確等問題，應總結針藥結合治療本病的治療規(guī)律，并積極應用于臨床。（6）缺乏比較針藥結合與二者單用療效的循證醫(yī)學研究。