★ 周桐 范轉轉 楊倩 吳海波*

（江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

探索建立長期護理保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，也是健全社會保障體系的重要制度安排。該制度的實施，能有效保障失能失智群體的護理需求，減輕其家庭經濟負擔；對于促進社會公平、維護社會正義具有極其重要的意義。

1 我國發(fā)展長期護理保險的必要性

1.1 破解我國人口老齡化問題的需要 2010 年以來，我國人口老齡化現象不斷加劇。2010 年，我國60 歲及以上的老年人口為1.78 億，占總人口的比例為13.3%；2017 年，該數據達到了2.41 億，占比為17.3%，較2010 年提高了4 個百分點；2010 年，我國65 周歲及以上的老年人口為1.19 億，占總人口的比例為8.9%；2017 年，該數據達到了1.58 億，占比達11.4%，較2010 年提高了2.5 個百分點，詳情見表1。

表1 2010年—2017年我國60歲及65歲以上人口數及占總人口的比重

據預測，2025 年，我國60 歲及以上人口占總人口的占比將達到19.4%，我國將進入中度老齡化階段；2050 年這一人口比例將提高到30.7%，我國將步入重度老齡化階段；21 世紀末，我國人口老齡化問題不容樂觀 （數據來源：鄔滄萍、杜鵬等著《中國人口老齡化：變化與挑戰(zhàn)》）。而老齡化的加劇必然會帶來家庭結構的變化和老年人失能風險的增加。

首先是家庭結構趨于小型化。近年來，我國家庭規(guī)模不斷縮小，逐步呈現倒三角形，“421”的家庭結構已成為常態(tài)。伴隨著家庭結構小型化的必然是老年人撫養(yǎng)比的變化，如圖1 所示，2009 年老年人口撫養(yǎng)比為11.6%，2016 年達到了15%。 由此看出，我國老年人口撫養(yǎng)比大幅上升，上升速度也在逐年加快。家庭規(guī)模的變化和老年人撫養(yǎng)比的逐年增加導致子女照護老人的負擔不斷加重，這對傳統的家庭養(yǎng)老模式帶來了比較大的沖擊。因此，要解決失能失智群體的照料問題就亟需建立長期護理保險制度。

圖1 2009-2016年老年人口撫養(yǎng)比增長情況

其次是老年人失能風險的增加。據統計，我國人均預期壽命已經從1986 年的67.77 歲增長到2015 年的76.34 歲，人均預期壽命的不斷延長和老齡化的加劇都可能導致失能人數的增加。2015 年我國失能半失能人口大致為4063 萬人，占老年人口的18.3%［1］。除此以外，還有很多失智群體未包括在內。如此眾多的失能失智老人可能面臨疾病、傷殘、貧困和心理障礙等諸多風險威脅。

1.2 控制醫(yī)療護理費用過度增長的需要 隨著健康中國戰(zhàn)略的提出，人們越來越重視健康問題，健康的需求也隨之提高，這就造成醫(yī)療費用的不斷攀升，護理費用也隨之上漲。據一些學者統計，2005年我國65 歲城鄉(xiāng)老年人的護理總費用（日間護理費用和臨終關懷費用之和）分別為11600 元和6500 元。殘疾老人的預期日照費用高于同齡自理老人的預期日照費用兩倍以上，臨終關懷的費用一般為65-80 歲之間的2000-3000 元，80 歲以后下降到1000-2000 元［2］。隨著預期壽命的延長，我國18%的的老年人將占用社會80%的醫(yī)藥費，60歲以上老年人的醫(yī)藥費用將占一生醫(yī)藥費的80%以上，而人生最后6 個月的醫(yī)療費用開支是一生中最大的［3］。醫(yī)療費用和護理費用的不斷攀升不僅為家庭、社會和財政帶來了沉重的負擔，也導致了因病致貧、因病返貧的現象。在此情況下，建立獨立的長期護理保險制度勢在必行。

2 國外長期護理發(fā)展實踐及其對我國的啟示

在人口老齡化的背景下，世界各國都依托于本國國情建立了長期護理保險制度。大致可以分為兩大類：一是以美國為代表，采用自愿性長期護理商業(yè)保險模式；二是以日本、德國為代表，采用強制性長期護理社會保險模式。美國是最早建立長期護理保險的國家之一，也是最大的商業(yè)保險市場。而日本，人口老齡化空前嚴重，長期護理保險制度更加明確和細化。因此，筆者以美國、日本為代表，比較不同模式下長期護理保險的保障與運作，以期為我國長期護理保險制度的構建提供參考。

2.1 美國長期護理保險發(fā)展實踐 美國是唯一一個沒有全民醫(yī)保的國家。美國的社會保險中會提供少量的護理服務，主要是老年保健醫(yī)療計劃（Medicare） 和醫(yī)療補助計劃（Medicaid），其中Medicare 主要為65 歲及以上的老年人提供基本基本醫(yī)療性護理，并不包括長期護理費用；Medicaid主要為低收入人群提供護理服務。但這兩個計劃都是為少量的人提供護理保障，絕大部分的公民都是通過購買商業(yè)保險來解決長期護理問題，其整個護理保障體系都是由市場主導的。因此美國成為世界上最大的商業(yè)保險市場。

美國的長期護理保險制度是以商業(yè)保險公司作為經營主體，由不同年齡的投保人自愿購買長期護理服務。筆者將從四個方面闡述美國的制度模式：首先從服務類型來看主要分為三類：護理院、輔助護理設施和家庭健康護理；其次從籌資方式來看，保險費是由被保險人繳納的，其繳納保費的多少與被保險人的年齡、投保人選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素相關。年齡越大、最高給付額越高、給付期越長、等待期越短，保費就越高［4］。三是就服務內容來看主要有個人生活照顧服務、看護服務、專業(yè)護理服務三個方面；最后就給付方式而言主要以現金給付對長期護理產生的費用進行補償。

2.2 日本長期護理保險發(fā)展實踐 日本的《護理保險法》于1997 年通過，并于2000 年開始實施。日本的長期護理保險以政府作為管理主體，并采用強制參險的方式。對于日本的模式筆者將從五個方面來闡述：一是參保對象，主要是40～64 歲的人口和65 歲以上的老年人；二是在籌資方面，長期護理保險的費用由參保者、中央財政和地方財政共同負擔，其中參保者所繳納的參保費占50%，中央財政承擔25%，都道府縣和市町村組成的二、三級地方財政各自負擔12.5%［5］；三是從給付等級來看主要包括要支援1～2 級，要護理1～5 級，共7 個等級，申請者認定的給付等級不同，所享受的給付待遇也不同。四是服務內容主要為三大類：居家護理、機構護理和地區(qū)緊密型護理；最后就給付方式而言以實物（護理服務）給付方式為主，現金給付方式為輔［4］。

2.3 美國、日本長期護理保險實踐比較分析 以美國為代表的商業(yè)保險模式和以日本為代表的社會保險模式存在本質的區(qū)別，筆者主要從七個方面來闡述，如表3。以期通過比較兩種模式，從而為我國建立長期護理保險制度提供借鑒意義。

表3 美國、日本的長期護理保險制度比較

上述表格表明，美國的優(yōu)點主要體現在：將商業(yè)保險公司作為主體，更好的促進了市場競爭性；商保模式遵循自愿購買的原則，為不同需求的人提供不同層次的服務，具有更高的靈活度、自由性和多樣化的特點。但商業(yè)保險與被保險人的收入掛鉤，只保障了高收入的人群，缺乏服務的公平性；其次是由于信息不對稱而引發(fā)了道德風險和逆向選擇，不利于長期護理保險的持續(xù)發(fā)展。日本的優(yōu)點主要體現在：實行社保模式體現了社會互助共濟的特點，為群眾提供最基本的護理需求；以強制性的參保方式和政府為主體可有效控制道德風險和逆向選擇現象的發(fā)生；但社保模式難以滿足人群的多層次需求，靈活性較差，同時對政府財政造成了一定的壓力。

2.4 國外長期護理發(fā)展實踐對我國的啟示

2.4.1 長期護理保險制度應與本國的經濟發(fā)展水平相適應 長期護理保險的實施是與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險相互銜接的，關系著社會和經濟的可持續(xù)發(fā)展。美國和日本都屬于發(fā)達國家，其長期護理保險的發(fā)展是建立在經濟基礎之上的。而我國屬于發(fā)展中國家，各地之間的發(fā)展水平不均衡，城鄉(xiāng)差異大，這就決定了我國護理需求的復雜性，也決定了長期護理保險的發(fā)展要與地區(qū)經濟水平相均衡。

2.4.2 要保障制度的可持續(xù)性發(fā)展 美國和日本的長期護理保險自實施以來取得了巨大的社會成效，體現了制度的有效性和可持續(xù)性。從國外的模式可以看出要保障制度的可持續(xù)性發(fā)展要做到以下幾個方面：一是保障的公平性。美國和日本的保障程度都比較高，美國遵循自愿原則，由被保險人自己購買護理保險，而日本將參保人分為兩類，覆蓋面較廣。除此之外，美國的Medicare 及Medicaid 計劃和日本的長護險都重視保障低收入的人群。二是服務內容的多元化。兩國除了提供機構護理之外，尤其重視居家護理和社區(qū)護理的作用，多元化的服務方式滿足了需照護群體的多樣化需求。三是給付形式的多樣化。日本根據護理程度的輕重將給付標準分為7 個等級，每半年審核一次，這種等級給付給我國的評估機制提供了很好的借鑒。就給付方式來說，兩國都提供現金和護理服務兩種給付方式，其中日本主要以護理服務為主，現金為輔的給付方式。采取這種給付方式能夠促進各種護理產業(yè)的蓬勃發(fā)展和長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3 我國長期護理保險的模式選擇

我國作為人口大國，老齡化程度不斷加劇、家庭結構小型化、醫(yī)療費用的不斷攀升和嚴重的社會性住院問題都對我國的長期護理保障體系提出了更高層次的要求。在此背景下，筆者認為我國應主要以日本的模式來發(fā)展，但不可照搬，要借鑒先進的經驗，吸收失敗的教訓。日本的社保模式覆蓋面要遠遠高于美國，其強制性的特點克服了商保模式產生的道德風險和逆向選擇，能滿足失能失智群體的最基本的護理需求。但靈活性差，難以滿足多層次的服務需求。而美國的經驗表明，完全依靠商保模式是不可行的，商業(yè)保險僅能解決中高收人家庭的老年護理問題，而無法化解低收入家庭的護理危機［6］。所以我國應在當前社保模式的基礎上發(fā)展以社保模式為主體、商保模式為補充、社會救助和慈善為輔的長期護理保險制度。

3.1 以社保模式為主體 我國早在2007 年《中共中央國務院關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》中就已經提出了要積極應對人口老齡化，探索建立長期護理保險等社會化服務制度，并在“十三五”規(guī)劃［7］中明確提出要“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”?？梢姌嫿ㄩL期護理保險制度的重要性和緊迫性，建立長期護理保險首要考慮的就是選擇何種模式，簡而言之，就是“姓商”還是“姓社”。筆者認為從我國國情出發(fā)應該將長期護理社會保險模式作為保障體系的主體，原因如下：一是商業(yè)保險對收入的要求比較高，這與我國勞動者收入水平處于中低水平這一情況是不相符合的，資金完全由被保險人個人繳納，個人會承擔比較大的壓力，社會的互助共濟性差。二是商業(yè)保險會帶來嚴重的道德風險和逆向選擇。三是鑒于老齡化的現狀和失能規(guī)模的大幅增加，我國實行以商業(yè)保險為主的長期護理保險制度難以滿足老年人普遍的護理需求。因此，我國要建立長期護理社會保險模式，依托醫(yī)療保險的“廣覆蓋、低水平、以收定支”的原則使其在全社會普及。

3.2 以商保模式為補充 單純的實行社保模式或商保模式是不可行的，長期護理社保模式有良好的社會互助性，能夠克服商保模式所帶來的道德風險和逆向選擇，為群眾提供了最基本的護理需求。但因為以提供最基本的保障為目標，所以社保模式的靈活性差，難以滿足高收入群體的多樣化需求，以商保模式作為補充可以為需要護理的群體提供更高層次的護理保險產品，滿足市場的多元需求。只有將社保模式和商保模式二者結合起來，發(fā)揮社保模式的主體作用及商保模式的補充作用，才能有助于實現?；尽V覆蓋、多層次、寬領域的長期護理保障的政策目標。我國的商業(yè)保險發(fā)展歷程還不長，且我國是發(fā)展中國家，實行以商業(yè)保險模式為主無法解決中低收入家庭的護理保障問題，故商業(yè)保險只能處于補充地位。

3.3 以社會救助、慈善為輔助 長期護理社會保險模式提供了最基本的護理保障，商保模式進行了補充，但除此之外，還需要社會救助對貧困線以下的人群進行幫扶，解決底線問題。也需要通過企業(yè)捐贈、志愿組織和非營利組織等為長期護理保險提供多元化的服務。

4 優(yōu)化我國長期護理保險制度的具體實施措施

4.1 優(yōu)化我國長期護理保險制度的必要性

4.1.1 過小的保障范圍影響了制度的合理性 國家在《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出在試點階段的參保范圍主要覆蓋職工醫(yī)療保險人群，各試點地區(qū)可根據自身的發(fā)展狀況合理確定參保范圍。因此15 個試點地區(qū)的保障對象有所差異，其中有9 個試點地區(qū)僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，有7 個地區(qū)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均納入為參保對象，現行的長期護理保險并未覆蓋到全民，因此就參保范圍而言，還存在一定的爭議。從國際上來看，長期護理保險的涵蓋范圍一般包括失能老人的生活照料（ 日間照料、短期看護） 、康復護理、精神慰藉以及臨終關懷等內容［8］。但我國目前的長期護理保險制度的保障范圍仍然偏向于醫(yī)療護理，這就導致了失能群體的生活照護方面得不到滿足。實際上對于失能群體而言，生活照料和醫(yī)療護理都必不可少，但目前的長期護理保險保障范圍過小，導致了制度公平性的缺乏。

4.1.2 單一的籌資機制影響了資金的可持續(xù)性 一是目前的長期護理保險的保障對象不同，籌資結構也有所不同。例如上海城鎮(zhèn)職工的籌資標準為單位繳納1%，個人繳納0.1%，試點期間暫為單位繳費，退休人員不繳費；而城鄉(xiāng)居民為個人繳費15%，其余由市區(qū)財政按1∶1 的比例分擔。二是我國長期護理保險的籌資渠道多來源于個人、單位和醫(yī)?；饎潛埽瑥哪壳暗脑圏c地區(qū)來看主要還是依托于醫(yī)?；饎潛堋５S著人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹碓酱螅行┑貐^(qū)的醫(yī)?；鹨呀浢媾R虧空。單一的籌資機制為政府財政和醫(yī)?；饚砹顺林氐呢摀?，影響了資金的可持續(xù)性使用和長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。

4.1.3 過窄的服務內容影響了供需的平衡性 目前我國各地的長期護理保險的服務項目大體上只有醫(yī)院醫(yī)療護理和機構醫(yī)療護理，只有少部分地區(qū)提供社區(qū)護理和居家護理，這就忽視了居家護理和社區(qū)護理所發(fā)揮的基礎性的作用，與我國的所提倡的將醫(yī)療資源下沉到基層是不相符合的。甚至會加劇社會性住院問題和資源的浪費。因此從長遠看，要引導護理服務向更低成本的社區(qū)和家庭轉移，合理配置資源。

4.1.4 分散的支付標準影響了制度的公平性 現行的長期護理保險對采用何種評判標準和評分標準來界定失能并沒有一個統一的定論。例如青島采用《日常生活活動能力評定量表》，以低于60 分作為給付的條件。長春的評估量表除《日常生活活動能力評定量表》外，還采用了《綜合醫(yī)院分級護理指導意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡式評分KPS），并以低于40 分作為給付條件。由于支付標準不統一，對于失能和重度失能的界定也不統一，給付待遇也不同，這就造成了制度公平性的缺乏。

4.2 優(yōu)化長期護理保險制度的具體實施措施

4.2.1 擴大保障范圍 一是要擴大長期護理保險的覆蓋范圍，將主要覆蓋城鎮(zhèn)職工和重度失能老人逐步擴展到失能失智群體及慢性病人群，最終建立覆蓋全體居民的長期護理保險制度。二是要與養(yǎng)老、醫(yī)療、護理產業(yè)構建良性的互動關系，滿足長期性照顧和護理需求，在養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老及居家養(yǎng)老中融入護理服務，避免只關注醫(yī)療護理而忽略生活照護。

4.2.2 拓寬籌資渠道 從資金籌集層面來看，我國長期護理保險應建立社會化、多渠道的籌資機制。隨著老齡化現象的不斷加劇，要推動長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展，構建科學合理的籌資機制是關鍵。實行社保模式必然強調權利與義務相對應的原則，各方籌資主體要承擔相應的責任，其中政府要作為制度設計和監(jiān)管的主體，要把控全局，并給予一定的財政補助，通過社會救助的方式滿足在最低生活線以下人群的護理需求。單位繳費在籌資渠道中是至關重要的，但是并非所有人群都享受到單位繳費。這里特別要強調個人的繳費義務，為政府和醫(yī)保基金減負。但是僅強調這幾方主體繳費是不合理的，要在此基礎上發(fā)揮福利公益金、福彩和社會捐贈的籌集作用，建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。

4.2.3 完善服務體系 要構建科學有效的長期護理保險制度，保障和服務二者不可或缺，就目前的服務體系來說是不完善的，要實現服務供給與需求相平衡的目的，就必須建立高效的服務輸送體系。發(fā)揮居家護理和社區(qū)護理在長期護理保險中的基礎性作用，發(fā)展以居家護理為基礎、社區(qū)護理為依托、機構護理為支撐的服務項目，實現需求與供給的多樣性。其次要將社會資本流向服務領域，彌補居家服務與社區(qū)服務的不足，形成多元化的服務供給體系［9］。

4.2.4 豐富給付內容 一是要建立科學合理的評估機制。我國應借鑒國外的模式進行分級評估，單一的評估標準不利于長期護理保險的發(fā)展，因此需要建立一套科學可行的評估機制，并按不同的評分標準劃分等級，不同等級提供不同的護理服務、待遇給付和給付限額。二是實行多樣化的給付方式，目前失能群體最需要的保障就是能夠提供基本的醫(yī)療護理和生活照料，因此要以護理服務為主，現金給付為輔的方式進行給付，除此之外，鼓勵中年群體和低齡化群體在各種因素允許的情況下向需要護理的群體提供免費的服務，同樣這些群體需要的時候也可享受同樣的免費服務。多樣化的給付方式不僅滿足了不同群體的護理需求，而且節(jié)約了成本，促進了醫(yī)療資源的合理配置。