邱五七，毛阿燕，Cordia CHU

(1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京 100020；2.Center for Environment and Population Health，Griffith University，Australia)

公共衛(wèi)生決策是公共衛(wèi)生管理的核心，直接關(guān)系到管理的績效及目標的實現(xiàn)[1，2]。公共衛(wèi)生管理工作的成效，取決于科學的公共衛(wèi)生決策及有效執(zhí)行[3]。公共衛(wèi)生涉及的范圍廣、問題多，其政策的有效執(zhí)行離不開不同利益相關(guān)者的共同參與。一個良好有效的風險溝通能夠使利益相關(guān)者主動參與并協(xié)助解決與風險有關(guān)的沖突，影響并改變風險制造者與承受者的態(tài)度和行為，確保風險管理的合法性，重塑信任與公平，有利于利益相關(guān)者采取合理的應(yīng)對措施并促進領(lǐng)導(dǎo)者決策。

在現(xiàn)代風險管理理論中，決策是領(lǐng)導(dǎo)者在風險管理中應(yīng)具備的重要技能，而風險溝通是保證決策被公眾接受與實施的重要條件。在公共衛(wèi)生政策制定和實施過程中，不同的利益相關(guān)者具有不同的風險感知及不同的利益訴求，只有及時進行風險溝通，才能凝聚共識，保證決策的有效實施[4]。在突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件的處置過程中，公共風險更具有不確定性，更需要及時溝通和準確決策[5]。近年來，風險溝通在我國的公共衛(wèi)生危機事件有效防控中發(fā)揮了越來越重要的積極作用[6]，特別是在我國的甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及中東呼吸綜合征(MERS)疫情防控中，風險溝通理論及原則也都得到了很好的運用[7-9]。

人類歷史上曾發(fā)生過的許多疾病暴發(fā)流行等重大公共衛(wèi)生危機事件，對國際衛(wèi)生、經(jīng)濟及社會穩(wěn)定均帶來了巨大的影響，并威脅到全球公共衛(wèi)生安全[10]。當前及今后我國及國際上仍然面臨著傳統(tǒng)疾病、新發(fā)突發(fā)傳染病及氣候變化、環(huán)境污染等帶來的公共衛(wèi)生危機事件的威脅。針對不斷出現(xiàn)新的不確定風險及涉及到利益相關(guān)者的不同需求，使得科學有效的公共衛(wèi)生決策變得很困難，領(lǐng)導(dǎo)者在沒有足夠信息的情況下進行基于證據(jù)決策的要求越來越高，如何有效決策也成為新世紀公共衛(wèi)生管理工作的難題。政府相關(guān)部門及公共衛(wèi)生專業(yè)人員了解公共衛(wèi)生決策中的風險溝通及其影響因素，對強化部門之間的信息交流與合作，促進公共衛(wèi)生決策及管理十分必要。

1 公共衛(wèi)生決策

決策就是對需要解決的事情做出決定。決策活動與人類活動是密切相關(guān)的。決策可被視為心理認知過程的一種結(jié)果，這個心理過程決定了在若干被選擇對象中，如何選擇一系列的行動過程。每一個決策過程都最終產(chǎn)生一個最后的選擇。然而，在另一個層面，它可能會被視為一種解決問題的活動，這種活動總是以找到一個令人滿意的解決辦法來結(jié)束。因此，決策是一個推理或情感的過程，可以合理或不合理，可以以明確的假設(shè)為根據(jù)，或者以默許的假設(shè)為根據(jù)。

選擇一個適當?shù)臎Q策策略主要取決于可獲得信息的類型和決策分析者的技巧知識。當政府決定民眾應(yīng)該自主決策如何處理公共衛(wèi)生風險時，要求政府的溝通必須理解其信息需求來幫助民眾進行決策，確保其獲得沒有偏差的信息，并建議和幫助民眾制定決策。建立對政府決策的接受和理解，民眾的參與和利益相關(guān)者的介入至關(guān)重要。成功的風險溝通不僅是傳遞信息或者讓利益相關(guān)者理解。政府、公眾和利益相關(guān)者之間爭論質(zhì)量的提高才會產(chǎn)生成功的風險溝通。

在公共衛(wèi)生管理工作中，經(jīng)常出現(xiàn)傳染病疫情、環(huán)境污染及食品安全等各式各樣的問題，衛(wèi)生行政管理部門及公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)需要進行決策并采取合適措施加以解決[11]。由于公共衛(wèi)生危機事件風險的不確定性和難以預(yù)測性，對風險信息，利益相關(guān)者需要及時進行溝通，充分利用各方面的信息，進行風險評估，盡快做出科學合理的風險決策，以避免遭到誤讀、誤解。

2 風險溝通

風險是指對人體健康和生命安全造成潛在危害的可能性，它無處不在且具有不確定性，隨時都有可能對人類生存和發(fā)展帶來威脅。世界衛(wèi)生組織(WHO)定義風險是危險負面結(jié)果出現(xiàn)的可能性或是提高這種可能性的因素[12]。風險溝通是個人、組織及機構(gòu)之間交換信息和意見的一個互交過程，在風險決策的各個階段發(fā)揮雙向或多向交流作用[13]。風險溝通是貫穿風險分析和風險管理兩個領(lǐng)域的主要環(huán)節(jié)，起到互動和交流信息的作用，它是風險評估者、管理者以及其他相關(guān)各方為了更好地理解風險及相關(guān)問題，并作出決策而就風險相關(guān)因素進行信息和意見的相互交流[14，15]。

風險溝通有四種理論模型：風險感知、精神噪音、負支配和信任確定以及桑德曼的“風險=危險+憤怒”理論[16，17]，它們都關(guān)注如何應(yīng)對公眾和媒體，有助于理解人們在危機期間的反應(yīng)，但仍然缺乏不同利益相關(guān)者合作開展緊急事件決策。風險溝通實踐的有效性在于幫助利益相關(guān)者實現(xiàn)主要溝通目標：提供知情決策所需的知識以及風險，在利益相關(guān)者之間建立或重建信任，并讓利益相關(guān)者參與對話，以解決爭端并達成共識[18]。風險溝通不僅僅只是單方向信息傳播，而是雙方或多方之間的信息溝通的過程。在公共衛(wèi)生危機管理過程中，政府相關(guān)部門不應(yīng)僅僅將風險溝通作為健康教育或健康知識的傳播，或只是視為消除批評或壓制公憤的手段，而應(yīng)將其視為決策過程中危機管理的一部分，服務(wù)公共衛(wèi)生管理風險決策[7]。

國際經(jīng)驗表明，在公共衛(wèi)生和環(huán)境健康領(lǐng)域，風險溝通是協(xié)助合作、共享資源及有助制定政策和應(yīng)對危機策略的重要手段[19]。風險溝通包括對重大公共衛(wèi)生事件的準備、應(yīng)對和恢復(fù)階段所需的一系列溝通能力，以促進做出明智的決策，積極改變行為并維護信任。風險溝通過程也是風險決策過程中公共衛(wèi)生危機應(yīng)對的一種形式[17]。風險溝通已被WHO認為是風險管理完整體系的重要組成部分[20]。

3 公共衛(wèi)生決策中風險溝通影響因素

3.1 信息準確充分

信息是政府、衛(wèi)生管理部門決策的重要基礎(chǔ)。為了解決所面臨的問題，決策者需要對相關(guān)的知識與信息資源進行利用的過程，就是決策的過程。正確的決策來源于及時準確的信息。在當今“ 信息爆炸” 的社會里，信息的獲取、處理和利用就是貫穿管理工作的全過程，領(lǐng)導(dǎo)者及時作出明智的決策，離不開及時正確的信息[21]。準確的信息掌握得越及時，決策的準確度就越高。

在公共衛(wèi)生管理工作中，及時掌握充分、準確、有價值的信息是正確公共衛(wèi)生決策的首要條件[1]。出于自身利益的考慮，危機信息的虛報、瞞報及漏報等，影響到了信息及時、準確地上傳下達和正確決策的及時作出[22]。在突發(fā)公共衛(wèi)生危機事件應(yīng)急處理過程中，由于事件的突發(fā)性、多樣性、危害性及時效性等原因，信息不全和信息溝通不暢等現(xiàn)象時有發(fā)生，在信息不完全確定的情況下，要及時做出正確的衛(wèi)生決策是異常艱難和復(fù)雜的。為了及時控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的危害及影響，決策者往往會根據(jù)已有的經(jīng)驗和知識來進行判斷，會直接影響對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的決策[23]。

3.2 溝通全面及時

決策過程就是信息的輸入與輸出過程，即在溝通過程下，促使各方形成共識[5]。作為制定決策每個階段的必要方面，溝通和咨詢在決策過程中形成一個持續(xù)性的考量。不管風險管理是政府或者個人的職責，風險溝通對于風險管理的決策制定是至關(guān)重要的。溝通對于選擇正確方向和做好工作很重要，同時風險溝通也是風險管理自身的選項之一。即便有效利用，風險溝通也不能解決所有問題或者矛盾。且溝通不足或者缺失，幾乎必然導(dǎo)致有效管理風險的失敗。決策者、風險管理者和科學家之間的信息溝通也是風險溝通的重要基本形式，為決策制定提供信息。

從風險溝通的角度來看，政府不同部門人員對問題有不同的認識、不同專業(yè)技術(shù)背景的人員對疫情控制措施工作的不同認識，專業(yè)人員和公眾以及媒體對公共衛(wèi)生疫情危機事件問題不同的認識和看法等。一旦溝通不好，則極有可能造成來自政府和部門的不同聲音都傳遞給媒體和公眾。一方面可能帶來公眾對不一致信息的無所適從乃至恐慌；另一方面會讓公眾對政府喪失信任，給疫情控制工作帶來不利影響。成功的政府和部門間的風險溝通，應(yīng)及時全面溝通，著眼于達成統(tǒng)一的正確認識、發(fā)布一致的權(quán)威聲音、樹立公眾和媒體的信任[24]。

公共衛(wèi)生系統(tǒng)的條塊分割，各部分之間缺乏溝通是影響公共衛(wèi)生決策的主要原因。加強政府部門內(nèi)部信息溝通和政府部門與公眾的信息溝通；有助于政府及部門在短時間內(nèi)做出正確決策；有助于穩(wěn)定公眾心理和增加公眾應(yīng)對突發(fā)事件處理的信心；有助于公眾形成正確認識和采取正確行動，對突發(fā)事件的處置起到積極作用。

3.3 合作與協(xié)調(diào)

傳統(tǒng)公共決策，直接依靠決策者所具有的分析問題和理性判斷能力進行決策，但決策結(jié)果容易受到個人主觀見解的誤導(dǎo)，這就需要通過相關(guān)利益者參與溝通進行決策。對于突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，由于涉及大量利益相關(guān)者，決策并不是一個簡單的過程。它需要機構(gòu)間信息溝通和各種合作與協(xié)調(diào)[25，26]。信息的暢通依賴于整個衛(wèi)生系統(tǒng)溝通機制的建立、合作與協(xié)調(diào)，這種溝通包括不同的管理層、相同管理層中的不同部門以及衛(wèi)生系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間的合作與協(xié)調(diào)。

人在決策方面的表現(xiàn)一直從若干角度上得到了積極研究。從認知的角度看，決策過程中必須被視為一個持續(xù)的進程，這個進程綜合了與環(huán)境的互動。當決策者試圖做一個合理的決策時，總是面對各種困難。領(lǐng)導(dǎo)的過程包括決策過程。面對決策過程中的種種困難，為了具備作出更合理決策的能力，領(lǐng)導(dǎo)人需要是一個很好的聽眾，要建立對決定的合作與協(xié)商一致性。

4 結(jié)語

自20世紀90年代以來，風險溝通在西方逐漸被引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在癌癥、防范放射性物質(zhì)、食品安全、計劃免疫、傳染病防治等方面都開展了有關(guān)風險溝通的研究和應(yīng)用，并扮演著日益重要的角色。我國2003 的非典型肺炎(SARS)、2009 年的甲型 H1N1 流感、2013 年人感染H7N9 禽流感、 2015年中東呼吸綜合征防控(MERS)等公共衛(wèi)生事件防控衛(wèi)生決策與管理過程中，風險溝通均得到了很好的應(yīng)用并發(fā)揮著積極的作用。風險溝通已成為幫助公共衛(wèi)生決策相關(guān)各方達成風險共識，促進跨領(lǐng)域和多部門合作的一項有效技術(shù)手段。在公共衛(wèi)生事件防控中，風險溝通不僅僅只是用來應(yīng)對媒體和平息公眾的憤怒，其主要目的是幫助政府相關(guān)部門及利益相關(guān)者們進行信息交流，對不確定的后果進行判斷，服務(wù)于公共衛(wèi)生決策。