謝 偉，張樹源，張 寶，陳 曦，石 磊，薛 任，王 濤，麻增林，方繼良

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院a 放射科，b 針灸科，北京 100035；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院放射科，北京 100053）

天鼎穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，位于頸外側(cè)部，橫平環(huán)狀軟骨、胸鎖乳突肌后緣［1］，是治療腦卒中后吞咽困難、假性球麻痹、臂叢神經(jīng)炎、胸廓出口綜合征和前斜角肌綜合征等疾病的重要腧穴［2-7］。針刺天鼎穴達(dá)臂叢神經(jīng)根袖可有效緩解神經(jīng)痛癥狀，因此掌握合理的針刺深度及角度至關(guān)重要。本研究應(yīng)用CT 橫斷面圖像測(cè)量不同體型人群天鼎穴針刺安全深度和角度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月至2019 年2 月入組的患者135 例，其中男65 例，女70 例；年齡30～60 歲，平均（43.9±6.1）歲。收集患者頸圍、身高、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)。入組者均無頭頸部手術(shù)病史及先天發(fā)育畸形，掃描前均自愿簽署知情同意書。根據(jù)羅氏指數(shù)［羅氏指數(shù)=100×體質(zhì)量（g）/身高（cm）3］，將入組者分為瘦長(zhǎng)型（A 組）45 例（男24 例、女21 例），中間型（B 組）45 例（男20 例、女25 例）和矮胖型（C 組）45 例（男21 例、女24 例）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 穴位針刺與皮膚針刺點(diǎn)標(biāo)記 取穴標(biāo)準(zhǔn)采用《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）［1］，取雙側(cè)天鼎穴針刺，全部操作由同一位具備豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資針灸醫(yī)師進(jìn)行。采用直徑2 mm 的金屬粒固定于皮膚針刺點(diǎn)作為定位標(biāo)記。

1.2.2 CT 檢查方法 每組隨機(jī)選擇15 例針刺雙側(cè)天鼎穴，行CT 檢查，通過橫斷面圖像明確針刺路徑。其他患者采用直徑2 mm 金屬粒在皮膚針刺點(diǎn)固定標(biāo)記后行CT 檢查。采用Siemens Definition Edge 128 層螺旋CT，受檢者取平臥位針刺雙側(cè)天鼎穴，行頸部橫斷面螺旋掃描。掃描參數(shù)：120 kV，40 mA，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm，層厚、層距均為3 mm，矩陣512×512。

1.2.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 頸圍的測(cè)量：應(yīng)用軟尺經(jīng)喉結(jié)節(jié)點(diǎn)繞頸部一圈測(cè)定頸部水平圍長(zhǎng)（單位cm）。針刺深度的測(cè)定：所有圖像取橫斷面測(cè)量，根據(jù)實(shí)際針刺路徑和局部解剖，確定針刺目標(biāo)為臂叢神經(jīng)。針刺深度測(cè)定：經(jīng)天鼎穴皮膚進(jìn)針點(diǎn)至C6橫突前結(jié)節(jié)外緣（臂叢神經(jīng)走行的骨性標(biāo)志）的距離。針刺角度的測(cè)定：基準(zhǔn)參考線為雙胸鎖乳突肌外緣皮膚點(diǎn)連線。針刺危險(xiǎn)角度測(cè)定：皮膚進(jìn)針點(diǎn)至C6橫突前結(jié)節(jié)的連線與基準(zhǔn)線的夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，分析3 組在針刺深度、角度上的差異，以及針刺深度與頸圍、羅氏指數(shù)是否具有正相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料以±s表示，組間兩兩比較行t 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般情況 3 組的身高、體質(zhì)量、頸圍和羅氏指數(shù)見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3 組針刺深度 3 組的針刺深度見表2，測(cè)量圖見圖1，并與橫斷面解剖彩圖對(duì)照（圖2）［11］。3 組針刺深度兩兩比較行t 檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 3 組針刺角度 3 組的針刺角度見表3，角度測(cè)量見圖3。3 組針刺角度兩兩比較行t 檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 3 組一般情況（±s）

表2 3 組針刺深度比較（mm，±s）

表2 3 組針刺深度比較（mm，±s）

注：①右側(cè)：A、B 組比較，t=8.637；B、C 組比較，t=10.887；A、C 組比較，t=11.862；②左側(cè)：A、B 組比較，t=8.317；B、C 組比較，t=10.578；A、C 組比較，t=12.290。組間比較均P＜0.01。

表3 3 組針刺角度比較（°，±s）

表3 3 組針刺角度比較（°，±s）

注：①右側(cè)：A、B 組比較，P=0.286；B、C 組比較，P=0.100；A、C 組比較，P=0.349；②左側(cè)：A、B 組比較，P=0.115；B、C 組比較，P=0.089；A、C 組比較，P=0.304。

2.4 3 組針刺深度與頸圍、羅氏指數(shù)的相關(guān)性分析（表4）A 組及C 組針刺深度與頸圍具有相關(guān)性（均P＜0.05），右側(cè)回歸方程為Y=1.65X－27.83，左側(cè)為Y=1.65X－28.49，B 組針刺深度與頸圍無相關(guān)性（P＞0.05）。3 組針刺深度均與羅氏指數(shù)具有相關(guān)性（均P＜0.05），右側(cè)回歸方程為Y=24.30X－5.61，左側(cè)為Y=24.07X－5.15。

表4 3 組針刺深度與頸圍、羅氏指數(shù)的相關(guān)系數(shù)（r）

3 討論

頭頸部富含神經(jīng)、血管和重要器官，是針刺最危險(xiǎn)的區(qū)域［9-13］。天鼎穴位于胸鎖乳突肌下部后緣，通過針刺后掃描得到通過的組織層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織、頸闊肌、胸鎖乳突肌后緣、C6橫突，深刺可達(dá)橫突孔，孔內(nèi)走行椎動(dòng)脈。C6橫突旁，即臂叢神經(jīng)上干根袖分布區(qū)，C5、C6臂叢神經(jīng)前支組成上干，上干分支主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)。本研究將針刺安全深度設(shè)為皮膚標(biāo)記點(diǎn)至C6橫突前結(jié)節(jié)外緣（臂叢神經(jīng)上干根袖分布的骨性標(biāo)志）的距離。臨床治療時(shí)，當(dāng)針刺達(dá)C6橫突前結(jié)節(jié)外緣時(shí)，即到達(dá)臂叢神經(jīng)上干根袖，而上干繞行與C6橫突前方，因此不會(huì)損傷臂叢神經(jīng)主干，淺刺根袖時(shí)，患者會(huì)自訴輕微酸、脹、麻的感覺，此時(shí)迅速拔針，可達(dá)到減輕神經(jīng)痛的治療目的，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況。在胸口出口綜合征和前斜角肌綜合征中，肌肉組織炎癥和痙攣會(huì)壓迫臂叢神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)痛癥狀，針刺天鼎穴可緩解神經(jīng)痛癥狀。施針時(shí)如果針刺過深或方向錯(cuò)誤，可能會(huì)刺入橫突孔而損傷椎動(dòng)脈，針刺過淺又不能達(dá)到治療效果，因此借助CT 測(cè)量天鼎穴安全針刺深度及角度至關(guān)重要。

在頸部穴位針刺安全性研究中，方繼良等［14］較早應(yīng)用CT 測(cè)量16 例患者（男8 例，女8 例）的風(fēng)府穴針刺安全深度，男性為（55.71±7.18）mm，女性為（43.83±5.18）mm，安全深度與頸圍、體質(zhì)量存在直線相關(guān)性。楊松堤等［15］將受試者按照羅氏指數(shù)分為瘦人組、適中人組和胖人組，3 組風(fēng)府穴針刺安全深度分別為（27.73±3.45）mm、（30.78±2.90）mm、（33.39±4.27）mm，均低于方繼良等的研究數(shù)據(jù)。方繼良等［16-17］應(yīng)用CT 測(cè)量16 例（男8 例，女8 例）患者的風(fēng)池穴針刺安全深度，男性為（56.50±6.55）mm（內(nèi)眥方向）、（58.95±6.72）mm（鼻尖方向），女性為（45.07±2.17）mm（內(nèi)眥方向）、（48.13±1.62）mm（鼻尖方向），安全深度均與頸圍、體質(zhì)量呈直線相關(guān)性。本研究根據(jù)135 例受試者不同體型按照羅氏指數(shù)分為瘦長(zhǎng)型（A 組）、中間型（B 組）和矮胖型（C 組），每組45 例，3 組間針刺安全深度兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示臨床在針刺時(shí)可根據(jù)患者的不同體型來適度改變針刺深度，不僅可達(dá)到治療效果，還能避免因針刺過深而損傷椎動(dòng)脈。本研究3組針刺角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示頸部軟組織厚度、體型對(duì)入針角度并無顯著影響。

A 組與C 組的針刺安全深度與頸圍具有正相關(guān)性，與方繼良等［14，16-17］在頸部其他危險(xiǎn)穴位的針刺安全性的研究結(jié)果相似，針刺時(shí)可將頸圍數(shù)據(jù)帶入回歸方程計(jì)算出針刺安全深度，右側(cè)Y=1.65X－27.83，左側(cè)Y=1.65X－28.49，這2 組患者隨著頸圍的改變，針刺深度應(yīng)相應(yīng)變化。B 組針刺安全深度隨著頸圍的變化雖有一定改變，但經(jīng)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)得出兩者無相關(guān)性。原因可能為B 組體型的皮下脂肪及胸鎖乳突肌的厚度相對(duì)差異不大，當(dāng)頸圍輕微增加時(shí)，針刺深度雖然有一定變化，但其與頸圍并無直線相關(guān)性。

3 組受試者的針刺安全深度與羅氏指數(shù)均呈正相關(guān)，羅氏指數(shù)=100×體質(zhì)量（g）/身高（cm）3，體質(zhì)量和身高對(duì)針刺深度的影響具有臨床意義，無論何種體型，在針刺時(shí)可將該指數(shù)代入回歸方程計(jì)算出相應(yīng)個(gè)體的針刺安全深度，右側(cè)Y=24.30X－5.61，左側(cè)Y=24.07X－5.15，當(dāng)羅氏指數(shù)改變時(shí)，針刺深度需相應(yīng)調(diào)整。

綜上所述，臨床可根據(jù)不同體型適度調(diào)整針刺深度，同時(shí)可將頸圍或羅氏指數(shù)帶入本研究得出的回歸方程，計(jì)算不同體型患者的針刺深度，以達(dá)到治療效果并規(guī)避針刺風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 天鼎穴針刺深度測(cè)量示意圖 圖2 橫斷面彩圖對(duì)照（綠線為皮膚標(biāo)記點(diǎn)至C6橫突前結(jié)節(jié)距離）圖3 天鼎穴針刺角度測(cè)量示意圖（橙色線為基準(zhǔn)線，即雙胸鎖乳突肌外緣皮膚點(diǎn)連線；綠色線為經(jīng)天鼎穴達(dá)臂叢的針刺路徑）