賀端端 張 華 張江超 史成梅 李 民 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

腰麻是剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式，能有效避免潛在困難氣道產(chǎn)婦全身麻醉的風(fēng)險，但是腰麻存在母體低血壓、子宮胎盤血流量減少和胎兒酸中毒的風(fēng)險。腰麻誘發(fā)產(chǎn)婦低血壓的機(jī)制是多方面的[1]，包括妊娠子宮壓迫主動脈減少子宮胎盤區(qū)域的血流灌注，下腔靜脈回流受阻，腰麻后16%～20%的血容量重新分配滯留于下肢導(dǎo)致回心血流減少，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯使小動脈擴(kuò)張，全身血管阻力明顯下降等。我們采用重比重腰麻藥液目標(biāo)導(dǎo)向式調(diào)節(jié)控制阻滯平面，并采取措施減少仰臥位時間，以降低低血壓發(fā)生率和持續(xù)時間，在此統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，本研究回顧我院2016年10月～2018年10月148例腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)，分析不同麻醉方案椎管內(nèi)阻滯平面的控制情況及低血壓發(fā)生情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

148例擇期足月子宮下段剖宮產(chǎn)，ASAⅠ～Ⅱ級，無兇險性前置胎盤等預(yù)計大量失血情況。均為腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，按時間順序分組，34例采用0.5%羅哌卡因(0.5% R組)，38例采用0.5%布比卡因(0.5% B組)，38例采用0.4%布比卡因(0.4% B組)，上述3組穿刺間隙均為L2～3，38例采用0.67%羅哌卡因(0.67% R組)，穿刺間隙L3～4。均由同一麻醉醫(yī)師操作完成。手術(shù)均由高年資主治以上醫(yī)師完成。4組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

入手術(shù)室后輸注乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。采用一次性麻醉穿刺包(硬膜外及腰麻聯(lián)合配套AS-E/S)，內(nèi)含17G硬膜外穿刺針，25G Whitacre腰麻針。腰麻平面控制采取目標(biāo)導(dǎo)向式，具體穿刺體位及平面調(diào)節(jié)細(xì)節(jié)如下。右側(cè)臥位，床頭高5°～10°，腰麻藥液注射方向為天花板，注藥速度2 s/ml，各組腰麻藥配方、給藥量及穿刺間隙見表2?；爻槟X脊液通暢注入腰麻藥液，拔除腰麻針，于原點留置硬膜外導(dǎo)管，置管深度3 cm。靜脈給予苯腎上腺素40 μg預(yù)防低血壓。改變體位為平臥位，床左傾10°，子宮移向左側(cè)。立即測量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯平面(即痛覺消失的平面)，未及T8，將床頭高度按測定平面依此回位(10°～5°→0°→-5°～-10°)；阻滯平面已達(dá)T8，T6麻醉平面減輕，則床頭高度不變；阻滯平面已達(dá)T6→T4，將床頭抬高5°～10°。每分鐘測量麻醉平面，根據(jù)麻醉平面按前述原則調(diào)節(jié)床頭高度。通過調(diào)節(jié)體位，平面上升緩慢，阻滯平面較局限于T8，T6減輕不明顯，則通過硬膜外追加1.5%～2%利多卡因補(bǔ)救。外科消毒鋪巾完畢即將切皮時，將左傾床位回位至左右持平，手術(shù)開始。胎盤娩出后復(fù)測麻醉平面，阻滯平面未及T6，硬膜外追加局麻藥。

表1 4組一般資料比較

表2 4組腰麻藥配方、給藥量及穿刺間隙

1.3 觀察指標(biāo)

①阻滯平面：記錄腰麻藥注射完畢至切皮的時間(t1)、腰麻藥注射完畢至胎盤娩出的時間(t2)、切皮和胎盤娩出后時刻的阻滯平面，需要硬膜外補(bǔ)充局麻藥情況。②腹膜牽拉反應(yīng)：記錄關(guān)腹膜前清理腹腔時患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、牽拉痛、鼓腸等牽拉反應(yīng)，需要靜脈輔助用藥改善癥狀的情況。③低血壓：腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯操作完畢患者由右側(cè)臥位改為平臥位后床左傾期間(T1)低血壓發(fā)生情況，左傾位改為平臥位后即刻(T2)低血壓發(fā)生情況。低血壓分為3個等級，重度：SBP<90 mm Hg或SBP下降幅度≥基礎(chǔ)值30%，中度：SBP下降幅度為基礎(chǔ)值20%～<30%，輕度：SBP下降幅度為基礎(chǔ)值10%～<20%(自定標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 阻滯平面及硬膜外補(bǔ)充用藥情況

4組腰麻藥注射完畢至切皮的時間(T1)差異無顯著性(P>0.05)。切皮時刻阻滯平面到達(dá)T80.67% R組最高(68.4%)，其次是0.5% R組(52.9%)、0.5% B組(42.1%)、0.4% B組(36.8%), 組間差異有顯著性(P=0.031)；切皮時刻阻滯平面到達(dá)T8以上0.4%B組最高(60.5%)，0.5% B組較高(57.9%)，0.5% R組(41.2%)、0.67% R組(31.6%)較低(P=0.035)，見表3。各組阻滯平面中位數(shù)為0.5% B組T7，0.4% B組T7，0.5% R組T8，0.67% R組T8，見表4。各組需要硬膜外補(bǔ)充用藥差異有顯著性，0.5%R組29.4%的患者需要硬膜外給藥達(dá)到要求平面，其次是0.4% B組、0.67% R組、0.5% B組，分別為26.3%、10.5%、7.9%(P=0.033)，見表3。

4組腰麻藥注射完畢至胎盤娩出的時間(T2)差異無顯著性(P>0.05)。胎盤娩出后時刻4組平面到達(dá)T60.67% R組最高(68.4%)，其次是0.5% B組(57.9%)、0.4% B組(52.6%)、0.5% R組(35.3%)(P=0.041)；胎盤娩出后時刻阻滯平面到達(dá)T6以上0.5% B組(31.6%)最高，其次是0.4% B組(23.7%)、0.67% R組(21.1 %)，0.5% R組(2.9%)最低(P=0.022)，見表3。各組所達(dá)平面中位數(shù)為0.5% R組T7，0.5% B組T6，0.4% B組T6，0.67% R組T6，見表4。該時刻0.5% R組61.8%的患者需要硬膜外給藥達(dá)到要求平面，其次是0.4% B組、0.67% R組、0.5% B組，分別為23.7%%、10.5%、10.5%(P=0.000)，見表3。

2.2 牽拉反應(yīng)及用藥情況

關(guān)腹前清理腹腔時，各組間牽拉反應(yīng)發(fā)生率差異有顯著性(P=0.009)，0.5% R組和0.4% B組較高，分別為44.1%(15/34)、28.9%(11/38)，0.5% B組和0.67% R組較低，分別為15.8%(6/38)和13.2%(5/38),見表3。主要處理措施包括靜脈給予胃復(fù)安、歐貝、舒芬太尼、右美托咪定等，患者癥狀均明顯改善，手術(shù)順利進(jìn)行。各組皆無患者因椎管內(nèi)麻醉效果不佳無法滿足手術(shù)需求而更改為全身麻醉者。

表3 4組腰麻平面、硬膜外追加及牽拉反應(yīng)情況

表4 4組不同時點腰麻平面

2.3 低血壓情況

4組T2時點較T1時點低血壓發(fā)生率更高，差異有顯著性(P<0.05)，見表5。T1時點0.5% B組中重度低血壓發(fā)生率最高(18.4%)，其次是0.4% B組(7.9%)、0.67% R組(5.3%)、0.5% R組(0.0%)(P=0.001)。T2時點結(jié)果類同，4組中重度低血壓發(fā)生率依次為44.7%、34.2%、21.1%、14.7%(P=0.037)，見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻低血壓發(fā)生概率明確。以血壓下降20%基線水平為標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦腰麻下剖宮產(chǎn)低血壓發(fā)生率為70%～80%[2]。多種機(jī)制參與腰麻后產(chǎn)婦低血壓的誘發(fā)[1]。Lee等[3]研究顯示剖宮產(chǎn)腰麻采用右側(cè)臥頭高位操作，然后保持在左傾頭高位，麻醉作用起效漸緩，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯高度適當(dāng)，血流動力學(xué)改善，優(yōu)于右側(cè)臥平位腰麻后保持在仰臥位墊高右髖。腰麻前左傾15°、30°與仰臥位比較平均動脈壓、心輸出量、每搏輸出量、全身血管阻力無明顯差異，但腰麻后仰臥位這些血流動力學(xué)指標(biāo)明顯下降，進(jìn)行左側(cè)傾斜時，心輸出量和平均動脈壓均增加，左傾15°與30°無差異[4]。相比側(cè)臥位，孕晚期腰椎硬膜囊軸向截面積和橫向最大直徑在仰臥位下減小，因此，腰麻后仰臥位硬膜囊空間變小，誘導(dǎo)含局麻藥的腦脊液向頭側(cè)運動，產(chǎn)生更快速廣泛的阻滯，誘發(fā)更嚴(yán)重的低血壓[5]。

表5 4組T1、T2時點中重度低血壓發(fā)生情況的比較

我們采取2種體位調(diào)節(jié)法。從腰麻平面控制和胎兒娩出前避免長時間仰臥位2個方面減少低血壓發(fā)生率及程度?；谀繕?biāo)導(dǎo)向式調(diào)節(jié)腰麻平面，首先采取頭高位，依據(jù)目標(biāo)平面的到達(dá)程度確定頭位高度，控制阻滯平面在合理范圍，避免阻滯平面過高帶來更大范圍的動脈血管床擴(kuò)張，雖然我們無法比較頭高位與平位或頭低位下患者低血壓發(fā)生情況，但從理論上，同等條件下3種體位相比，頭低位無疑更有利于重比重局麻藥擴(kuò)散至頭側(cè)，從而帶來低血壓甚至呼吸困難的風(fēng)險。實際操作中，孕產(chǎn)婦不必面臨此可控的風(fēng)險。第2種體位調(diào)節(jié)即手術(shù)開始前左傾位，手術(shù)開始時改為平臥位便于手術(shù)操作，盡量縮短子宮壓迫大血管致低血壓的時間，同時我們只選擇在右側(cè)臥位下采用重比重腰麻，操作完畢左傾位有利于左側(cè)肢體的麻醉，亦避免腰麻藥液過多作用于右側(cè)帶來產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的風(fēng)險。我們對于麻醉平面和低血壓發(fā)生情況的記錄均基于此體位擺放流程。

Danelli等[6]報道0.5%重比重布比卡因剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻按身高計算ED95為0.06 mg/cm。Geng等[7]采用L2～3穿刺間隙，納入身高150～170 cm剖宮產(chǎn)患者，以阻滯平面到達(dá)T7為標(biāo)準(zhǔn)，0.5%重比重羅哌卡因(1%羅哌卡因與10%葡萄糖注射液體積比1∶1)腰麻最小有效劑量為9.45 mg (95%CI：8.45～10.56 mg) ，0.5%布比卡因(0.75%布比卡因與10%葡萄糖體積比2∶1)腰麻最小有效劑量為7.53 mg(95%CI：7.00～8.10 mg)，羅哌卡因/布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)效能比為0.8。Chen等[8]研究表明采用L3～4穿刺間隙，重比重羅哌卡因腰麻用于國人剖宮產(chǎn)手術(shù)ED50為 10.37 mg (95%CI： 5.23～11.59) ，ED95為15.39 mg (95%CI：13.81～23.59)。本研究腰麻根據(jù)身高給藥，以<160 cm為例，L2～3穿刺間隙布比卡因用量8 mg，羅哌卡因10 mg，L3～4穿刺間隙羅哌卡因14 mg，與上述文獻(xiàn)報道所需劑量相近。

布比卡因相對傳導(dǎo)阻滯效能強(qiáng)于羅哌卡因。等比重布比卡因麻醉平面較羅哌卡因易于擴(kuò)散。Kumar等[9]研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔注射2 ml 0.5%布比卡因(10 mg)與2 ml 0.75%羅哌卡因(15 mg)用于日間膝關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)，布比卡因組起效達(dá)到L1平面更快，感覺和運動阻滯維持時間更長，2組最高感覺平面中位數(shù)為T8，布比卡因組到達(dá)T8的患者更多(37.4% vs.22%,P=0.017)。相同局麻藥重比重較等比重，高濃度較低濃度更有利于在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散。重比重布比卡因腰麻與等比重相比平面更容易擴(kuò)散，循環(huán)血壓下降更明顯[10]。0.5%左旋布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)患者，相比0.25%組更易于向頭側(cè)擴(kuò)散，14%患者出現(xiàn)上肢麻木，0.25%組惡心和低血壓發(fā)生率更低[11]。

我們采用重比重局麻藥，結(jié)果顯示布比卡因相比羅哌卡因，在切皮時刻及胎盤娩出后時刻有更多的患者阻滯平面分別超過T8及T6。胎盤娩出后時刻腰麻平面固定，0.5% B組達(dá)到平面T6及以上者比例[89.5%(34/38)]高于0.4%B組[76.3%(29/38)]。在0.67% R組與0.5% R組中觀察到類似的結(jié)果。以身高160～170 cm為例，0.5% R組穿刺間隙L2～3，用藥量為12 mg，0.67%組用藥量提高到16 mg，但穿刺間隙改為L3～4，旨在緩沖增量的局麻藥向頭側(cè)擴(kuò)散帶來更多低血壓風(fēng)險，0.5% R組在胎盤娩出后時刻平面達(dá)到目標(biāo)平面T6及以上患者比例[38.2%(13/34)]明顯低于0.67% R組[89.5%(34/38)]。

局麻藥藥量亦影響維持時間。低劑量羅哌卡因腰麻明顯降低剖宮產(chǎn)患者低血壓發(fā)生率，但維持時間短，需要硬膜外補(bǔ)充完成手術(shù)，低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉也是剖宮產(chǎn)可選擇的麻醉方式[12]。與麻醉平面結(jié)果相對應(yīng)，我們觀察到0.5% R組和0.4% B組有更多的患者因平面接近或較局限于目標(biāo)平面，需要硬膜外追加局麻藥，同時，在清理腹腔時此2組有更多比例的患者出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，需要靜脈輔助用藥。說明0.5%羅哌卡因和0.4%布比卡因濃度偏低，單獨腰麻阻滯平面和麻醉深度很難滿足手術(shù)需求，需要更多的硬膜外、靜脈輔助用藥完成手術(shù)減輕不適。

如前所述，布比卡因腰麻擴(kuò)散較羅哌卡因快，效能更強(qiáng)，因此，平面出現(xiàn)更快而廣，帶來更多的血流動力學(xué)波動。盡管基于足月孕產(chǎn)婦低血壓發(fā)生機(jī)制，我們用體位調(diào)節(jié)控制平面、減少大血管壓迫，以期盡量降低低血壓的程度及縮短持續(xù)時間，但仍然觀察到布比卡因組在各個時刻中重度低血壓發(fā)生率均高于羅哌卡因組。同理，低濃度局麻藥擴(kuò)散慢于高濃度局麻藥，阻滯平面相對局限，我們結(jié)果顯示無論布比卡因組和羅哌卡因組，高濃度組低血壓發(fā)生率均高于對應(yīng)的低濃度組。

本研究所有患者在輕度左傾位時，低血壓發(fā)生率明顯降低，體位改為平臥位即刻低血壓發(fā)生率明顯增加，驗證了足月孕產(chǎn)婦仰臥位子宮壓迫大血管致低血壓的機(jī)制。手術(shù)開始前采取左傾體位，盡可能減少胎兒出生前由于仰臥位大血管受壓導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險以及持續(xù)時間。

綜上所述，結(jié)合體位調(diào)節(jié)，按身高給予0.67%羅哌卡因，選擇L3～4穿刺間隙用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，目標(biāo)導(dǎo)向的調(diào)節(jié)平面可控性強(qiáng)，不易出現(xiàn)高平面阻滯，且硬膜外追加少，牽拉反應(yīng)少，低血壓發(fā)生率低，是優(yōu)選的腰麻給藥方式。腰麻后低血壓仍難以完全避免，布比卡因腰麻低血壓發(fā)生率更高，因此，無論羅哌卡因或布比卡因腰麻，均應(yīng)做好應(yīng)對措施提升血壓，避免長時間低血壓給孕產(chǎn)婦及胎兒帶來的危害。