陳俊良 張希全 王 鑫

(解放軍960醫(yī)院淄博院區(qū)介入血管科 全軍腔內(nèi)介入診療中心，淄博 255300)

下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)置入是預(yù)防因下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要措施。近年來(lái)，可回收濾器的出現(xiàn)減少了永久濾器置入所帶來(lái)的并發(fā)癥，但由于種種原因，即便是在短時(shí)間窗內(nèi)，可回收濾器也會(huì)有難以取出的情況。以往IVCF突入下腔靜脈壁內(nèi)被視為取出禁忌。2019年2月，本中心成功將頭端突入下腔靜脈壁內(nèi)的IVCF取出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，主因“下腔靜脈濾器置入術(shù)后40天余，外院濾器取出失敗，欲取出濾器”入院。2019年1月15日因“右下肢深靜脈血栓形成”于外院行下腔靜脈濾器植入術(shù)(Celect濾器)，濾器位置正常，手術(shù)順利，術(shù)后抗凝、溶栓對(duì)癥支持治療，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝治療。為取出濾器于1月24日入該院，右下肢靜脈彩超示右下肢靜脈未見(jiàn)明顯異常，腹部CT示下腔靜脈濾器植入術(shù)后。行下肢靜脈造影示溶栓效果可，行濾器取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)濾器貼壁，濾器頭端刺入血管壁內(nèi)，無(wú)法取出。為取出濾器來(lái)我院就診。生命體征正常，血壓142/69 mm Hg，查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。血紅蛋白119.0 g/L(正常值120～160g/L)，凝血酶原時(shí)間(PT)26.9 s(正常值11～13 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)56.9 s(正常值26～36 s)，其余化驗(yàn)正常。入院診斷：右下肢深靜脈血栓形成，下腔靜脈濾器植入術(shù)后。

2月5日行下腔靜脈造影+腔靜脈濾器取出術(shù)。右側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，取右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.5～2 cm處為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。穿刺右側(cè)股靜脈，置入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管鞘預(yù)擴(kuò)張后置換14F導(dǎo)管鞘，行下腔靜脈造影，提示下腔靜脈通暢，未見(jiàn)明顯狹窄，濾器類型為Celect可回收濾器(美國(guó)Cook公司)，內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損，可見(jiàn)濾器傾斜貼壁，濾器頭端刺入血管壁內(nèi)(圖1)。右側(cè)頸靜脈區(qū)消毒、鋪巾，局部麻醉，穿刺右頸靜脈后置入泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管鞘預(yù)擴(kuò)張后置換14F導(dǎo)管鞘，送入抓捕器嘗試抓捕濾器，經(jīng)多次嘗試抓捕均未成功。改經(jīng)右股靜脈入路，置入由小到大的球囊，分離濾器與增生的血管內(nèi)膜，再將豬尾巴導(dǎo)管頭端塑形后，用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)使之越過(guò)濾器尾端分支，引入抓捕器抓住導(dǎo)引導(dǎo)絲，緩慢下拉導(dǎo)絲及豬尾巴導(dǎo)管，使濾器尾端分支與管腔內(nèi)膜分離，依次剝離貼壁濾器尾端分支。分離濾器頭端傾斜側(cè)的對(duì)側(cè)濾器尾端分支時(shí)，可緩慢上下抽動(dòng)抓捕器，在力學(xué)作用下，濾器頭端便會(huì)緩慢向管腔內(nèi)移動(dòng)。用豬尾巴導(dǎo)管越過(guò)濾器腿匯合處，用同樣方法使濾器頭端回到管腔內(nèi)，便可扶正濾器頭端。經(jīng)頸靜脈入路送入抓捕器，抓捕濾器頭端，將其向上拉入導(dǎo)管鞘內(nèi)順勢(shì)取出體外，濾器尾端除其中2條分支向上彎曲外，其余部分大致正常。經(jīng)右側(cè)股靜脈鞘管行下腔靜脈造影(圖2)，提示下腔靜脈通暢，原放置濾器位置未見(jiàn)血栓及狹窄，無(wú)充盈缺損，無(wú)造影劑外滲、血管夾層。出院前再次行下腔靜脈造影(圖3)，提示下腔靜脈通暢，未見(jiàn)明顯內(nèi)膜增生，未見(jiàn)狹窄、造影劑外滲及血管夾層。

2 討論

隨著可回收濾器應(yīng)用增多，雖然避免永久濾器帶來(lái)的并發(fā)癥，但回收困難甚至不能回收等問(wèn)題也越來(lái)越突出[1]，導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成和閉塞等風(fēng)險(xiǎn)增加。Usoh等[2]的研究顯示，Greenfield濾器(Boston Scientific公司) 的癥狀性下腔靜脈閉塞率為0%～12%，TrapEase濾器(Cordis公司)為2.4%～8.3%。Lee等[3]的研究顯示，可回收濾器的回收率在31%～84%。濾器與下腔靜脈壁之間相互作用使濾器的位置更穩(wěn)定[4]，但這種相互作用導(dǎo)致的組織融合、濾器傾斜、濾器斷裂和回收鉤與下腔靜脈壁粘連[5]，使濾器取出困難，大大降低回收濾器的成功率。在臨床工作中遇到這種情況，醫(yī)生和患者、家屬出于安全考慮，絕大多數(shù)會(huì)選擇將可回收濾器永久留于體內(nèi)，這會(huì)增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，更會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。從另一角度來(lái)看，考慮到濾器傾斜或移位可能累及鄰近組織和器官，也應(yīng)及時(shí)取出濾器。

圖1 下腔靜脈造影提示：下腔靜脈濾器頭端突入靜脈壁內(nèi) 圖2 濾器取出后靜脈造影，提示：下腔靜脈通暢，原放置靜脈濾器位置未見(jiàn)血栓及狹窄，無(wú)充盈缺損，無(wú)造影劑外滲、血管夾層 圖3 出院前下腔靜脈造影，提示：下腔靜脈通暢，未見(jiàn)明顯內(nèi)膜增生，未見(jiàn)狹窄、造影劑外滲及血管夾層

本例于外院由于各種原因無(wú)法取出濾器，而患者及家屬取出下腔靜脈濾器的意愿強(qiáng)烈，我院檢查無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥表現(xiàn)，造影示Celect濾器頭端和部分尾端雖然突入靜脈壁內(nèi)，但靜脈壁無(wú)穿孔，下腔靜脈周圍組織未受累及，即應(yīng)用球囊擴(kuò)張剝離覆蓋內(nèi)膜+導(dǎo)絲抓捕技術(shù)(loop技術(shù))取出下腔靜脈濾器。該技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：①運(yùn)用常規(guī)介入手術(shù)器械，技術(shù)成熟，操作成功率高；②球囊及抓捕器極大地保證組織完整性，減少組織損傷，增加安全性。焦強(qiáng)等[6]報(bào)道一次性活檢鉗聯(lián)合可調(diào)彎鞘回收腔靜脈濾器的初步經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)我國(guó)腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南[7]，結(jié)合該病例，我們認(rèn)為以下情況可行下腔靜脈濾器取出術(shù)：①通過(guò)臨床各種檢查與評(píng)估，DVT消失或處于穩(wěn)定狀態(tài)，濾器可以被安全回收或轉(zhuǎn)換；②患者年輕或預(yù)期壽命長(zhǎng)，如果濾器在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高；③患者或監(jiān)護(hù)人強(qiáng)烈要求對(duì)濾器進(jìn)行回收或轉(zhuǎn)換；④準(zhǔn)備回收濾器處于相應(yīng)回收時(shí)間窗內(nèi)；⑤可回收濾器由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)造影檢查，進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)成功幾率及制定手術(shù)方案，嘗試將下腔靜脈濾器取出。