張友波 管肖浩 姚 瑤 崔 源 杜智軍 張 敏 陳建勛

(南通市婦幼保健院小兒外科，南通 226006)

先天性腸閉鎖是新生兒常見的先天性消化道畸形，以空腸、回腸部位最為多見，一般多采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療。我們2015年10月～2018年10月采用腹腔鏡輔助治療先天性空回腸閉鎖19例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例。手術(shù)時年齡3～52 h，其中5例為早產(chǎn)兒，體重1800～3600 g。產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張11例，羊水增多3例，余5例產(chǎn)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前存在膽汁性嘔吐6例，腹脹5例，余8例無癥狀，但產(chǎn)前檢查提示腸管擴(kuò)張，懷疑存在腸閉鎖。出生后立即進(jìn)行開塞露灌腸通便和立位腹部X線片檢查，如新生兒無正常胎便排出，且X線片有氣液平面，提示腸梗阻即可確診，確診后及時手術(shù)。所有患兒均無正常胎糞排出，其中8例有少量灰白色糞便排出。立位腹部X線檢查均存在腹腔腸管氣液平面(圖1)，下腹部無氣體，提示腸梗阻。術(shù)前行結(jié)腸碘油造影檢查5例，均顯示為胎兒型結(jié)腸。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：新生兒先天性空回腸閉鎖診斷確立，除外十二指腸閉鎖及結(jié)腸閉鎖。

1.2 方法

采用全麻氣管插管。經(jīng)臍輪上緣左右兩側(cè)各置入trocar，一為目鏡孔，另一為操作孔(圖2)。氣腹壓力6 mm Hg。腹腔鏡探查，沿擴(kuò)張腸管找到閉鎖盲端。鉗夾閉鎖腸管盲端，解除氣腹沿臍上緣連接兩穿刺孔做弧形切口，長約2 cm，將閉鎖近遠(yuǎn)端腸管提出腹腔外(圖3)。向閉鎖遠(yuǎn)端腸管腸腔內(nèi)注入溫生理鹽水直至直腸充盈，以判斷有無多發(fā)性腸閉鎖。根據(jù)閉鎖近端腸管擴(kuò)張情況及腸管總長度，確定切除閉鎖盲端腸管長度。一般閉鎖近端切除10～15 cm，閉鎖遠(yuǎn)端切除3～5 cm。電刀切除腸管，5-0可吸收縫線直視下手工吻合。均行端斜單層腸吻合術(shù)，吻合完畢，封閉系膜裂口，還納腹腔，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后均入新生兒培養(yǎng)箱，禁食水，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持治療。每日小劑量開塞露灌腸刺激腸蠕動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。術(shù)后5～7 d胃腸減壓液變?yōu)榘咨?，提示胃腸功能恢復(fù)，停胃腸減壓，逐漸恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

19例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間55～132 min，平均95 min。腹腔鏡下操作時間9～32 min，平均16 min。術(shù)中證實空腸閉鎖8例，回腸閉鎖11例，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲa型8例，單純Ⅲb型1例，單純Ⅳ型1例，Ⅲb型合并Ⅳ型2例。2例多發(fā)性閉鎖，其中1例3處閉鎖部位集中在距盲端20 cm內(nèi)，另1例閉鎖位于距盲端10 cm處，均選擇切除多發(fā)閉鎖段腸管。開始喂養(yǎng)時間術(shù)后第5～7天，常規(guī)停止靜脈營養(yǎng)時間術(shù)后7～10 d。1例腸功能恢復(fù)緩慢，術(shù)后30 d腸功能完全恢復(fù)，靜脈營養(yǎng)時間間斷推遲至術(shù)后30 d。2例術(shù)后7 d胃腸減壓液仍為綠色，經(jīng)X線檢查無吻合口梗阻，停胃腸減壓，開始喂養(yǎng)，未出現(xiàn)嘔吐。19例隨訪1～36個月，中位時間12個月，無吻合口梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥，切口愈合良好，無明顯瘢痕(圖4)。

3 討論

空、回腸是先天性腸閉鎖最常見的發(fā)生部位，一般認(rèn)為是由于胚胎期局部腸管因系膜血管受損導(dǎo)致缺血性壞死而引發(fā)[1]?？栈啬c閉鎖的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。產(chǎn)前有羊水過多病史及超聲檢測到擴(kuò)張的腸襻，提示存在腸閉鎖可能。出生后立位腹部X線平片顯示腹部擴(kuò)張腸襻內(nèi)氣液平面及下腹部無氣體，可進(jìn)一步明確診斷。因閉鎖遠(yuǎn)端腸管無正常胎糞充盈，結(jié)腸造影顯示為細(xì)小的胎兒型結(jié)腸[2]。

圖1 術(shù)前X線片可見氣液平面 圖2 術(shù)中臍輪上緣切口放置trocar圖3 術(shù)中腸管閉鎖情況 圖4 術(shù)后腹壁無明顯切口瘢痕

先天性空回腸閉鎖必須經(jīng)手術(shù)恢復(fù)腸管的連續(xù)性及通暢性方能治愈。手術(shù)方法有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)一般采用右上腹橫切口，需橫斷腹壁肌肉，切口大，損傷重，術(shù)后腹壁瘢痕明顯。開腹手術(shù)需要顯露并探查大部分小腸，對腹腔干擾重，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及普及，腹腔鏡治療先天性腸閉鎖的報道越來越多，但完全腹腔鏡下手術(shù)多用于治療十二指腸閉鎖或狹窄[4,5]。新生兒腸管纖細(xì)，腸壁薄，對吻合技術(shù)要求高。目前，還沒有新生兒腸管吻合的專用器械，常規(guī)腹腔鏡下進(jìn)行閉鎖小腸的吻合，操作極其困難，而且存在腸內(nèi)容物外溢污染腹腔的風(fēng)險。另外，新生兒腹腔空間小，對氣腹耐受力差。因此，完全腹腔鏡下吻合腸管，不適合空回腸閉鎖患兒?？栈啬c的解剖特點是系膜相對長，位置不固定，易于提出腹腔外。據(jù)此解剖特點，利用腹腔鏡將病變空回腸提出腹腔外操作成為一種很好的選擇。腹腔鏡具有診斷治療兼具的特點，探查到病變腸管后，擴(kuò)大穿刺孔，經(jīng)腹壁一個很小的切口即可將病變腸管提出腹腔外進(jìn)行腸管切除及吻合的操作。選擇臍緣部位作為穿刺孔，術(shù)后切口瘢痕隱藏于臍部皮膚皺褶內(nèi)，更為美觀。新生兒及小嬰兒心肌順應(yīng)性差，呼吸系統(tǒng)發(fā)育亦不完全，心肺功能受氣腹壓力影響大[6]。腹腔鏡輔助手術(shù)，僅需要短時間的低壓氣腹即可完成鏡下操作，明顯減少氣腹對患兒心肺的影響。本組氣腹壓力均控制在6 mm Hg，氣腹時間6～21 min，平均9 min。本術(shù)式的主要操作為腹腔外部分，腹腔鏡的操作僅限于腸管的探查及提出，明顯降低腹腔鏡手術(shù)的難度，易于操作。此技術(shù)也明顯縮短整體手術(shù)時間，對應(yīng)的是麻醉時間的縮短，有利于術(shù)中麻醉管理，更可降低手術(shù)及麻醉對患兒的影響，此方面的益處對早產(chǎn)兒及低體重兒更為明顯[7]。

空回腸閉鎖中多發(fā)性閉鎖占7%～21%，腸吻合前需向閉鎖遠(yuǎn)端腸管腸腔內(nèi)注入生理鹽水，以檢查遠(yuǎn)端腸管的通暢情況，避免遺漏多發(fā)性閉鎖[8]。注入鹽水亦可擴(kuò)張閉鎖遠(yuǎn)端腸管，有助于腸管內(nèi)干結(jié)糞便排出，有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。此操作在開腹手術(shù)需要順序檢查腸管直至直腸，需要暴露遠(yuǎn)端全部腸管，對腹腔及腸管干擾大。腹腔鏡輔助手術(shù)可以利用腹腔鏡觀察結(jié)腸、直腸充盈情況，判斷有無多發(fā)性閉鎖，不必過多暴露閉鎖遠(yuǎn)端的腸管，對腸管影響小，有利于術(shù)后腸功能快速恢復(fù)，更符合快速康復(fù)理念。

閉鎖腸管盲端部分往往存在神經(jīng)節(jié)發(fā)育不良，特別是閉鎖近端腸管，需要切除肥厚擴(kuò)張的盲端，以利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)[9,10]。本組均常規(guī)切除閉鎖近端腸管10～15 cm，閉鎖遠(yuǎn)端3～5 cm?？栈啬c閉鎖患兒閉鎖遠(yuǎn)端腸管因無胎糞充盈，腸管明顯細(xì)于正常腸管，但腸管潛在功能大多是正常的。本組1例閉鎖遠(yuǎn)端腸功能恢復(fù)緩慢，術(shù)后30 d腸功能完全恢復(fù)，其余病例腸功能術(shù)后5～7 d的已完全恢復(fù)，并開始經(jīng)口喂養(yǎng)。

空回腸閉鎖手術(shù)主要的并發(fā)癥是吻合口漏及吻合口梗阻，這2種并發(fā)癥的發(fā)生主要與吻合操作有關(guān)。腹腔鏡輔助手術(shù)治療先天性空回腸閉鎖，采用腹腔外直視下吻合腸管，操作更精細(xì)，吻合質(zhì)量更高，可有效減少吻合口梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔外進(jìn)行腸吻合操作也可避免因近端擴(kuò)張腸管內(nèi)的腸內(nèi)容物外溢而污染腹腔，有利于吻合口愈合，并可降低術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率[11]。

手術(shù)時機(jī)對本技術(shù)的應(yīng)用存在一定影響。出生后早期患兒吞咽氣體少，腸管積氣少，腹脹輕，腹腔空間大，更易于腹腔鏡探查。對于手術(shù)時間晚，閉鎖近端積氣擴(kuò)張嚴(yán)重者，直接腹腔鏡探查往往顯露困難。此時可在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺抽出腸管內(nèi)積氣，

以減輕擴(kuò)張腸管對手術(shù)的影響。本組3例患兒出生后超過48 h進(jìn)行手術(shù)，并已喂奶，腹脹嚴(yán)重。術(shù)中受擴(kuò)張腸管的影響，探查極為困難，其中2例腹腔鏡下穿刺抽出腸管內(nèi)積氣積液，手術(shù)方得以繼續(xù)進(jìn)行。隨著產(chǎn)前檢查的普及以及檢查水平的提高，很多腸閉鎖患兒在胎兒期即被診斷[12]，生后在腹脹嘔吐出現(xiàn)前，患兒內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，此時手術(shù)可獲得更好的治療效果[13]。

腹腔鏡輔助手術(shù)將腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開放式手術(shù)的優(yōu)點相結(jié)合，利用腹腔鏡進(jìn)行探查，在腹腔外直視下吻合，既做到微創(chuàng)，又保證吻合效果，手術(shù)操作簡單，可作為治療空回腸閉鎖的一種優(yōu)先選擇方法。