張義群,姜煒博,苑生,于維

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130021；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)霍林郭勒市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 通遼 029200）

腱鞘巨細胞瘤（tenosynovial giant cell tumor，TGCT）常見于四肢遠端，也可發(fā)生于大關節(jié)內(nèi)，在手部的發(fā)生率僅次于血管瘤，其發(fā)病率居于軟組織腫瘤的第2 位［1］。根據(jù)生長方式不同，可分為局部結(jié)節(jié)型TGCT（L-TGCT）和彌漫型TGCT（D-TGCT）［2-3］。L-TGCT 多位于關節(jié)外，呈局部生長，侵襲性小；而D-TGCT 多侵入關節(jié)內(nèi)，并可侵犯骨質(zhì)。TGCT 的診斷檢查包括彩超、X 線、CT 檢查、MRI 檢查和病理活檢，多數(shù)學者傾向于MRI 檢查［4］，但明確診斷需病理檢查。TGCT 的治療方案意見較統(tǒng)一，即一旦確診，盡早手術切除。如果術中切除不徹底，極易復發(fā)［5］。由于腫物侵及腱鞘、肌腱甚至關節(jié)囊，術后鍛煉不當可出現(xiàn)關節(jié)僵硬和手指活動受限等并發(fā)癥［6］，但很少引起醫(yī)生和患者關注。本研究選取吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科收治的23 例經(jīng)手術治療的TGCT 患者，術前行彩超和手部X 線檢查進行初步診斷，術中擴大切除病變組織，術后科學指導患者康復鍛煉，隨訪患者手功能康復及腫物復發(fā)情況，療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料收集2018 年3 月—2019 年12 月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科收治的TGCT 患者臨床資料，診斷標準是術后病理診斷。入選標準：①入院手術患者；②有詳細術前檢查和術后病理檢查資料；③有聯(lián)系方式且配合隨訪。排除標準：①臨床資料不全的患者；②術前檢查及術后病理檢查缺失患者；③無法隨訪或不配合隨訪的患者。符合上述條件的患者共23 例，其中L-TGCT 患者21 例，D-TGCT 患者2 例；左手12 例，右手11 例；手掌2 例，手背1 例，手指20 例（拇指3 例，示指4 例，中指8 例，環(huán)指2 例，小指3 例）；男性4 例，女性19 例；手術時患者年齡18～68 歲，平均年齡（48.5±15.1）歲；發(fā)病時間2 d～6 年，平均發(fā)病時間（22.6±19.7）個月。首次手術治療18 例，于外院行手術治療后復發(fā)來吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科治療5 例。臨床表現(xiàn)為手部無痛性腫物，患者因影響外觀、持物不適或擔心惡變等就診，均無明確外傷史。查體：腫物質(zhì)硬，無活動性，無叩擊痛及放射痛。行淺表局部彩超檢查初診為TGCT 后，行手部X 線檢查，明確腫物是否壓迫或侵蝕骨質(zhì)，23 例患者均無骨質(zhì)損害。

1.2 治療方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，手術切口設計為沿腫物表面的鋸齒狀切口或直切口，2 例D-TGCT 患者手術切口設計為鋸齒形。銳性分離皮下組織，牽拉保護好神經(jīng)血管束，充分顯露腫物后，完整切除，送病理檢查，同時探查肌腱的淺層及深層，鄰近關節(jié)時關節(jié)囊同時切開，探查關節(jié)內(nèi)是否存在病變，將顏色有改變的腱鞘、腱周組織及部分關節(jié)囊均切除，且切除邊緣1～2 mm 正常組織，以達到徹底清除腫物的目的，注意保護腫瘤周圍的神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)。1 例D-TGCT 患者徹底切除腫物的同時也切除了侵及的A4 滑車，取部分屈指淺肌腱行A4 滑車重建。

1.3 術后康復術后第2 天即指導患者進行手指的屈伸功能鍛煉，A4 滑車重建患者用支具制動3 周后再進行鍛煉。先被動活動關節(jié)，再主動活動，以第2 天不引起腫脹和疼痛為鍛煉標準，逐漸增加鍛煉次數(shù)，2 周拆除縫線，功能鍛煉約4 周。

1.4 術后隨訪患者通過復診隨訪，隨訪時間6～26 個月，平均隨訪時間（16.0±6.5）個月，隨訪時行淺表局部彩超檢查，E-link 測量患側(cè)和健側(cè)手指握力3 次，計算手指的總主動活動度（total active motion，TAM），同時填寫《密歇根大學手概況問卷調(diào)查表》（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ），計算MHQ 得分。

1.5 結(jié)果23 例手部TGCT 患者的術前彩超診斷結(jié)果與術后病理診斷均一致，術前行X 線檢查未見骨質(zhì)損害。隨訪淺表局部彩超見1 例患者腫物復發(fā)，為L-TGCT，該病例曾于外院行手術治療，復發(fā)后來吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科再次手術，第2 次手術后約3 個月再次復發(fā)。本組患者復發(fā)率為4.3%（1/23）。2 例D-TGCT 患者患側(cè)握力和TAM 值較健側(cè)明顯降低，即患手肌力和關節(jié)活動度明顯受限；21 例L-TGCT 患者患側(cè)握力和TAM值與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MHQ 得分，80 分以下3 例，80 分以上20 例。

2 討論

TGCT 最早由CHASSAIGNAC 在1852 年報道，認為該病屬于腫瘤過程，BEEKMAN 在1915 年對TGCT 組織學特征進行了深入研究［7］，1941 年JAFFE 將良性滑膜瘤和色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性腱鞘炎等總結(jié)為TGCT，認為該病是炎癥反應過程［8］。近期研究［9］顯示：TGCT 是由于滑膜細胞的集落刺激因子1（colony-stimulating factor 1，CSF1）基因易位導致，過表達的CSF1 蛋白募集大量含有集落刺激因子1 受體（colony-stimulating factor 1 receptor，CSF1R）的巨噬細胞，從而在含有病變滑膜細胞的組織處引起腫瘤發(fā)生。本研究中23 例手部TGCT 患者均無明確外傷史，且左右手發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義，對于文獻［10］報道的可繼發(fā)于感染和外傷等學說暫不支持。另外，該病好發(fā)于女性，30～50 歲為發(fā)病高峰，兒童少見，這與本研究結(jié)果類似。

術后病理診斷是TGCT 診斷的金標準［11］。TGCT 術前檢查包括彩超、X 線、MRI 檢查、CT檢查和病理活檢等［12］，多數(shù)文獻建議行MRI 檢查，有的研究者還依據(jù)MRI 檢查表現(xiàn)對TGCT 進行分級［13］。但也有研究者［14］認為：術前影像檢查只能為TGCT 診斷提供證據(jù)，不能作為確診依據(jù)。本研究中23 例手部TGCT 患者的術前彩超檢查結(jié)果與術后病理檢查結(jié)果完全相符，本文作者認為淺表局部彩超檢查可作為TGCT 的診斷首選，一旦初步診斷后再行手部X 線檢查，明確有無骨損害，以擬定手術治療方案。

目前，手術是TGCT 的主要治療方案。手術要點為徹底清除病變組織，有研究者［15］建議清除病變周圍1 mm 的正常組織。而對于惡性復發(fā)性TGCT，也有研究［16-17］應用分子靶向藥物治療，但效果尚有爭議。本文作者認為：手術時必須充分顯露腫物，適當切除病變邊緣1～2 mm 正常組織，包括腱鞘、肌腱滑膜甚至關節(jié)囊，同時探查肌腱的深淺層及鄰近關節(jié)，才能做到徹底切除。目前唯一公認的復發(fā)因素是腫物切除不徹底［18］。TGCT 復發(fā)率為5%～55%［19］。本研究隨訪的23 例患者中復發(fā)1 例，復發(fā)率為4.3%。本研究復發(fā)率較低的原因可能：①術中均行擴大切除，切除侵犯的腱鞘、肌腱滑膜和部分關節(jié)囊，探查肌腱深淺層和鄰近關節(jié)，做到徹底切除；②出現(xiàn)骨損害的TGCT更易復發(fā)［20］，本研究隨訪的23 例患者均無骨損害，復發(fā)風險較低；③隨訪時行局部彩超檢查，可能遺漏較細小的腫物；④病例數(shù)相對較少；⑤隨訪時間相對較短，平均隨訪時間約16 個月，有文獻報道隨訪時間需2～4 年，甚至有腫物切除10 余年后再次復發(fā)的病例［21］。

關于TGCT 切除術后患者的康復鍛煉和功能評價文獻報道較少。因術中需要切除病變腱鞘、腱周組織甚至部分關節(jié)囊，會影響肌腱滑動和關節(jié)活動，從而影響手指運動功能。文獻［6］報道TGCT切除術后可能會出現(xiàn)瘢痕不適、神經(jīng)性失用和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本研究根據(jù)患者具體情況擬定手部康復鍛煉計劃，并在隨訪時采用E-link 和TAM 客觀評價指標來評價手部運動功能，同時采用MHQ問卷在主觀上從疼痛和滿意度等多角度評價手功能對患者生活質(zhì)量的影響，從而更加全面地評估臨床治療效果。

綜上所述，手部腫物首選彩超檢查，一旦考慮TGCT 時，需補充手部X 線檢查，術中擴大切除腫物，術后注重指導患者進行功能鍛煉，可取得較好的康復效果。