張力,崔曉倩,尚云龍,程遠娟,宋德彪

（吉林大學第二醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學科，吉林 長春 130041）

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于胰島素嚴重缺乏和胰高血糖素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂綜合征，以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)［1］。高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）由胰島素相對不足引起，以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓明顯升高、脫水和意識障礙為特征［1］。DKA 與HHS 可同時存在，易導致危及生命的多器官功能障礙綜合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS），發(fā)生心、腦、肝和腎功能不全及橫紋肌溶解等，若不及時搶救，病死率較高。DKA 并發(fā)HHS患者可出現(xiàn)高血糖危象（血糖93.0 mmol·L－1），引發(fā)MODS，病情兇險，進展迅速，預后極差，臨床診療中常被忽略和漏診，國內外有關該類型疾病研究［2-6］少有報道。本文作者將本科室成功救治的1 例DKA 并發(fā)HHS 致MODS 患者的診療過程及方法報道如下，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，26 歲，因“食欲差、心悸1 個月，惡心、嘔吐3 d，加重伴意識不清3 h”于2018 年11 月20 日11：11 入本院急診科。平素喜喝飲料，病程中患者意識模糊，無發(fā)熱，無頭暈和頭痛，有胸悶、氣短、呼吸困難，無腹痛和腹瀉，伴有尿頻和尿急。近1 個月體質量減輕約10 kg。既往健康。

1.2 體格檢查患者血壓81/46 mmHg，脈搏125 min－1，血氧飽和度98%，呼吸30 min－1。意識模糊，皮膚黏膜干燥，眼球下陷，四肢厥冷。呼吸急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。竇性心動過速，心音正常。

1.3 輔助檢查血氣分析：pH 值7.05，二氧化碳分壓（PaCO2）24 mmHg，血氧分壓（PaO2）85 mmHg，碳酸氫根離子6.6 mmo·lL－1，剩余堿（BE-）22.3mmol·L－1，Na+129 mmol·L－1，K+3.1 mmol·L－1，乳酸6.5 mmol·L－1，血紅蛋白（THbc）186 g·L－1；急診血液生化檢查：肌酐295 μ mol·L－1，尿素氮16.71 μ mol·L－1，血糖93.0 mmol·L－1，有效滲透壓357.2 mOsm·L－1。入院后血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.0×109L－1；中性粒細胞百分比91.2%，紅細胞計數(shù)5.40×1012L－1，血紅蛋白153 g·L－1，血小板計數(shù)350.0×109L－1；血液生化檢查：谷氨酸氨基轉移酶56 U·L－1，天冬氨酸氨基轉移酶43 U·L－1，白蛋白39.6 g·L－1，總膽紅素4.37 μmol·L－1，肌酸激酶47 U·L－1，甘油三酯10.15 mmol·L－1，總膽固醇5.40 mmol·L－1，尿素氮18.50 mmol·L－1，尿酸950 μmol·L－1，肌酐 312 μ mol·L－1，K+2.85 mmol·L－1，Na+136.8 mmol·L－1，B 型利鈉肽（BNP）160.0 ng·L－1，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03 μg·L－1，肌紅蛋白669.90 μg·L－1，肌酸激酶同工酶5.00 μg·L－1，降鈣素原63.08 μg·L－1?？挂葝u細胞抗體（IgG）陰性；糖尿病自身抗體： 谷氨酸脫羧酶抗體4.91 U·mL－1，胰島素自身抗體0.21 U·mL－1，酪氨酸磷酸酶抗體0.23 U·mL－1，鋅轉運體-8 抗體陰性。

1.4 臨床診斷2 型糖尿病，DKA，HHS，休克，膿毒血癥，腦水腫，急性腎損傷，急性心肌損傷，急性肝損害，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，乳酸酸中毒，低鉀血癥，低鈉血癥，低氯血癥，高鈣血癥，高鎂血癥。

1.5 診治經過根據(jù)患者病史、查體和輔助檢查結果，明確診斷。急診給予補液、降糖、抗感染、保護臟器及對癥支持治療，患者因存在休克、無尿，為行血液凈化治療于2018 年11 月20 日轉入本院重癥醫(yī)學科。給予持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、液體復蘇、抗感染、保護臟器（營養(yǎng)心肌、保肝、抑酸和抑酶）、糾正電解質紊亂及對癥支持治療。入院第2 天，患者意識障礙進一步加重，呈昏迷狀態(tài)，高熱，體溫40.0℃，少尿，肌紅蛋白明顯升高，同時腦水腫較重，加大CRRT 脫水量。入院第3 天，意識轉清。血糖和血酮正常，少尿。肌酸激酶11 890 μg·L－1，肌紅蛋白＞3 838 μg·L－1，繼續(xù)CRRT。入院第10 天，生命體征平穩(wěn)，腎功能仍未恢復，遂轉入本院腎病內科治療，繼續(xù)行規(guī)律血液透析和降糖等治療。于2018 年12 月10 日出院。出院后隨訪6 個月，患者腎功能恢復正常。

2 討論

DKA 和HHS 均為糖尿病急性并發(fā)癥，統(tǒng)稱為高血糖危象，二者有諸多相似的病理生理學過程，胰島素缺乏或作用減弱，伴有促進糖異生激素（兒茶酚胺、糖皮質激素和生長激素等）的升高，臨床表現(xiàn)為嚴重高血糖、酸中毒、嚴重失水和意識障礙。DKA 和HHS 同時存在，發(fā)病率相對較低，但病死率較高。HHS 死亡率為10%～20%，比DKA高10 倍［7］。研究［8-10］表明：年齡（＞65 歲）、血漿滲透壓（＞375 mOsm·L-1）、血流動力學紊亂、入院時格拉斯哥昏迷評分低和感染是患者預后不良的指標。

腦水腫是高血糖危象最嚴重且致命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、局灶神經癥狀，臨床特征為進行性加重，偶有急性起病，輕者出現(xiàn)反應遲鈍，重者定向力障礙、癇性發(fā)作，甚至昏迷。一旦發(fā)生腦水腫，病死率＞70%［7］。腦水腫主要與高滲狀態(tài)、酸中毒致腦細胞缺氧和線粒體功能障礙有關。滲透壓梯度變化過快、酸中毒糾正過快均可加重腦組織缺氧，誘發(fā)腦水腫，大量液體復蘇也是引起腦水腫原因之一。應給予CRRT 脫水、甘露醇降顱內壓等治療，監(jiān)測血糖、血酮體和血滲透壓避免下降過快，引起醫(yī)源性腦水腫。本例患者出現(xiàn)意識障礙考慮與血糖異常升高有關，但不除外血糖降低過快等因素。

本例患者cTnI 升高明顯。cTnI 幾乎未在心臟以外的組織表達［11-12］，其在心肌損傷中具有高度的敏感性與特異性。若監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白（cTn）升高和（或）回落，應考慮急性心肌損傷［13］。本例患者cTnI 水平升高，與心肌細胞的正常凋亡、細胞釋放cTn 的降解產物、細胞壁通透性增高、膜狀碎片的形成和釋放有關［14-15］。酸中毒時細胞通透性改變，心肌能量代謝障礙導致細胞損傷，釋放心肌損傷標志物［16］。本例患者存在嚴重的酮癥酸中毒和高滲狀態(tài)，患者出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，cTnI 升高明顯，但患者未出現(xiàn)進一步的缺血性心臟病的證據(jù)（心電圖ST-T 段無抬高或壓低及動態(tài)演變，心臟超聲無室壁搏動異常）。經液體復蘇，積極控制血糖，營養(yǎng)心肌，穩(wěn)定內環(huán)境后，患者胸悶氣短的癥狀好轉，cTnI 降至正常，考慮為高血糖危象和酸中毒導致急性心肌損傷。本例患者為年輕女性，出現(xiàn)心肌損傷，考慮是由酸中毒和高滲狀態(tài)所導致，易被臨床醫(yī)生誤診為急性心肌梗死，進而行冠狀動脈造影術，增加有創(chuàng)操作及院內感染的風險，加重醫(yī)療負擔。

橫紋肌溶解是高血糖危象少見的并發(fā)癥，指各種原因引起的橫紋肌細胞受損和溶解，從而使細胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細胞內容物釋放進入細胞外液及血液循環(huán)，引起體內電解質紊亂，誘發(fā)并加重代謝性酸中毒、凝血功能障礙和急性腎臟衰竭等一系列臨床綜合征。20% HHS 患者出現(xiàn)橫紋肌溶解，病死率約為35.5%［17］。高血糖危象引起橫紋肌溶解主要是由于胰島素缺乏引起的肌細胞供能減少，抑制了鈉泵的電活動，從而促進橫紋肌溶解的發(fā)生。高滲狀態(tài)引起肌膜通透性增加，肌細胞腫脹，肌體高度腫脹，肌內壓增高，肌肉釋放大量鉀、肌球蛋白、磷和尿酸進入細胞外液，加上細胞外鈣進入受損肌肉內，提高細胞內鈣水平。鈣超載引起肌細胞破壞、肌纖維斷裂。肌酸激酶的升高是肌細胞膜破壞的重要標記，也是診斷橫紋肌溶解最特異的指標［18］。本例患者入院第3 天，肌酸激酶和肌紅蛋白明顯升高，符合橫紋肌溶解的實驗室檢測指標特點。橫紋肌溶解患者出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒和急性腎損傷等并發(fā)癥時患者死亡風險增加。研究［17，19］顯示：25%的高血糖危象的患者會出現(xiàn)急性腎損傷，病死率可達35.5%。由于HHS引起的脫水較DKA 更嚴重，HHS 患者中急性腎損傷的發(fā)生率更高?；颊甙l(fā)生急性腎損傷，可能與橫紋肌溶解、高滲狀態(tài)和低血容量有關。本例患者入院時存在低血容量性休克，血壓下降，腎臟灌注不足，腎小球濾過率減低，出現(xiàn)急性腎損傷，給予CRRT。CRRT 能連續(xù)、緩慢及等滲地清除水分和溶質以及中、大分子和炎癥介質，對血流動力學影響小，血漿滲透壓緩慢下降，維持水電解質和酸堿平衡，從而改善急性腎損傷患者的預后。研究［20-21］表明：早期給予血液凈化治療，能有效降低HHS患者并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者病死率。

綜上所述，本例患者為青年女性，否認糖尿病病史，發(fā)病即出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此應普及糖尿病相關知識，建立完善的健康管理體系，提高公眾對糖尿病的認識。