趙振軍,陳榮軍

(1.東莞市第八人民醫(yī)院普外科;2.東莞東華醫(yī)院普外科,東莞 廣東 523000)

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)疾病，臨床治療多采用手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)及新興的腔鏡甲狀腺手術(shù)。而無(wú)論哪種手術(shù)方式，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是頸部外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)研究表明，其發(fā)生率高達(dá)3%～8%，其中永久性喉返神經(jīng)損傷更是高達(dá)0.3%～3%[1]。喉返神經(jīng)是支配咽喉部肌肉的主要神經(jīng)，其損傷可導(dǎo)致患者聲音嘶啞、失聲、呼吸不暢，損傷嚴(yán)重者可發(fā)生窒息，特別是永久性神經(jīng)損傷。神經(jīng)斷裂一旦發(fā)生常常難以修復(fù)[2]，嚴(yán)重影響患者生活及生命質(zhì)量，是臨床中引起醫(yī)患矛盾、發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因。因此，探索引起甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的有關(guān)因素，對(duì)于提高甲狀腺手術(shù)安全性及患者生命質(zhì)量具有重要意義。本次研究主要通過(guò)回顧性分析行甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)引起喉返神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行分析，為臨床擬定預(yù)防措施及診療方式提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將研究?jī)?nèi)容介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月—2019年1月于東莞市第八人民醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科行甲狀腺手術(shù)患者120例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者28例，甲狀腺惡性腫瘤雙側(cè)加峽部全切并淋巴清掃術(shù)患者38例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)解剖位置變異者16例，2次及以上再次行甲狀腺手術(shù)患者12例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為顯露喉返神經(jīng)組和未顯露喉返神經(jīng)組，每組60例，兩組患者的年齡、性別比例及病程等一般情況均具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)超聲、CT及活檢等臨床輔助檢查確診為甲狀腺疾病者；②具有甲狀腺手術(shù)指征；③患者術(shù)前無(wú)聲音嘶啞或喉返神經(jīng)損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病，手術(shù)不耐受患者；②神經(jīng)系統(tǒng)障礙或伴有精神疾病患者。

1.3 研究方法

收集甲狀腺手術(shù)患者中顯露喉返神經(jīng)組和未顯露喉返神經(jīng)組患者臨床病歷等資料，兩組患者均選用靜脈麻醉，置頭圈，擺體位(肩部墊高、頭后仰)，在胸骨柄切跡上1.5橫指皮膚處做一4～6 cm寬弧形切口，游離皮瓣并用電凝打開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺峽部后鈍性分離頸前肌群。喉返神經(jīng)顯露組：甲狀軟骨下角路徑顯露，即暴露甲狀腺后，先沿甲狀腺下動(dòng)脈找到喉返神經(jīng)，注意喉返神經(jīng)的解剖變異情況，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈后切除甲狀腺。未顯露喉返神經(jīng)組：結(jié)扎甲狀腺腺體，切除甲狀腺上動(dòng)脈及靜脈；隨后再分離甲狀腺下動(dòng)脈，確定喉返神經(jīng)后避開(kāi)神經(jīng)，根據(jù)患者甲狀腺疾病種類(lèi)切除腺葉。術(shù)后對(duì)患者喉返神經(jīng)是否損傷進(jìn)行評(píng)估，并在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月，患者聲嘶癥狀且經(jīng)喉鏡檢查一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹、運(yùn)動(dòng)受限超過(guò)6個(gè)月仍未恢復(fù)者，認(rèn)為喉返神經(jīng)永久性損傷?；仡櫺允占瘍山M患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

收集患者術(shù)中喉返神變異情況、患者甲狀腺手術(shù)次數(shù)以及患者甲狀腺疾病的種類(lèi)的臨床資料，并進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析影響甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的臨床原因。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況(可逆性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷)及發(fā)生率；②患者喉返神變異情況、患者甲狀腺手術(shù)次數(shù)以及患者甲狀腺疾病的種類(lèi)對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組患者一般情況等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，其他因素對(duì)患者喉返神經(jīng)發(fā)生率影響等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05代表具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 喉返神經(jīng)顯露與否對(duì)喉返神經(jīng)影響

結(jié)果顯示：喉返神經(jīng)顯露組中患者術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生聲音嘶啞2人，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及消腫等對(duì)癥處理后一周內(nèi)癥狀緩解，未出現(xiàn)失聲、呼吸困難等癥狀患者；喉返神經(jīng)未顯露組中患者術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生聲音嘶啞者8人，1人出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫并呼吸困難，經(jīng)消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后一周內(nèi)7人癥狀緩解，1人術(shù)后3月內(nèi)聲嘶癥狀緩解，1人術(shù)后6個(gè)月仍有聲嘶癥狀，經(jīng)喉鏡檢查右側(cè)聲帶麻痹。喉返神經(jīng)顯露組患者神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于未顯露組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 其他因素對(duì)喉返神經(jīng)損傷的影響

喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況:喉返神無(wú)變異者發(fā)生率1.89%(2/106),變異者發(fā)生率43.75%(7/16);患者甲狀腺第一次手術(shù)者發(fā)生率0.94%(1/106),2次及以上手術(shù)者發(fā)生率57.14%(8/14);良性甲狀腺疾病患者發(fā)生率3.66%(3/82),惡性甲狀腺疾病患者發(fā)生率15.89%(6/38)。以上各因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)是臨床根治甲狀腺疾病的最常用治療方法，但由于甲狀腺喉返神經(jīng)的特殊解剖位置，術(shù)中常不可避免地引起喉返神經(jīng)受損，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、失聲、嗆咳及呼吸困難等不良并發(fā)癥，是導(dǎo)致手術(shù)成功與否的主要因素[3]。因此，甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)并避免可能引起損傷的臨床因素尤為重要。目前臨床對(duì)于甲狀腺手術(shù)是否顯露喉返神經(jīng)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因也無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)中不主張顯露喉返神經(jīng)，認(rèn)為結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干后行甲狀腺腺葉或次全切術(shù)，可以不損傷位于甲狀腺被膜之后的喉返神經(jīng)[4- 5]。也有研究[6- 7]主張甲狀腺手術(shù)可從甲狀腺下極出發(fā)，將表面血管處理結(jié)束后暴露喉返神經(jīng)主干，然后分離喉返神經(jīng)各支以避免損傷神經(jīng)。

本次研究結(jié)果顯示，甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)可以有效降低術(shù)后聲音嘶啞、失聲等喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。這與郭廣香等研究的結(jié)論是一致的。

有相關(guān)研究[4,8]在對(duì)喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析中表明，病人喉返神經(jīng)的解剖位置可因各種因素導(dǎo)致變異。喉返神經(jīng)左束支相對(duì)發(fā)生變異較少，右束支變異發(fā)生率較高，部分人存在非返性喉返神經(jīng)，其變異情況根據(jù)現(xiàn)有檢查手段難以術(shù)前預(yù)估，增加了手術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其患者多次手術(shù)或伴有甲狀腺惡性腫瘤者，手術(shù)瘢痕及累積的淋巴結(jié)等可導(dǎo)致喉返神經(jīng)被牽拉，使喉返神經(jīng)位置更加表淺、不固定，增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，有喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高于無(wú)變異者；初次行甲狀腺手術(shù)者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于兩次及以上手術(shù)史者；且術(shù)中甲狀腺惡性腫瘤者較甲狀腺良性疾病者更易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，甲狀腺手術(shù)未顯露喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)解剖變異、甲狀腺手術(shù)次數(shù)較多及甲狀腺疾病惡性性質(zhì)是造成喉返神經(jīng)損傷的重要原因。術(shù)中充分顯露喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，使喉返神經(jīng)清晰暴露視野可有效減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。本研究為完善臨床甲狀腺手術(shù)方式提供臨床依據(jù)。